湖南省病原微生物实验室备案登记表

湖南省病原微生物实验室备案登记表湖南省病原微生物实验室备案登记表 湖南省病原微生物实验室备案登记表 实验室名称 生物安全防护等级 设立单位 联系 报 送 备 案 日 期 湖南省卫生厅制 ：： 名 ：： ：： ：： ：： 填 表 须 知 1．使用黑色墨水笔填写或运算机打印，字迹清晰，不得涂改。 2．本表格填写一式三份，同时附电子版。 3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名。 4、有关栏目空格纸面不够的可另附页。 一、实验室概况一、实验室概况 实验室名称 设立单位名称 单位地址 单位 实验室负责人 职称 毕业院校 联系 工作部门 实验室 工作 经历 培 训 经 历 性别 学历 邮政编码 传真 出生年月 专业 E-mail 二、实验室差不多情形二、实验室差不多情形 防护级别面积〔M2〕工作人员数量联系人联系 三、实验室治理情形三、实验室治理情形 1．生物安全治理委员会 负责人姓名 成员姓名 年 龄 年 龄 有 □ 无 □ 学 历 学 历 专 业 专 业 职 务 职 务 2．治理体系文件 3．上岗证制度 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □4．拟开展的第一类、第二类病原微生物 实验活动的危害风险评估： 5．实验室突发事件应急预案：有 □ 无 □ 注：1．如成立了生物安全治理委员会〔或领导小组〕 ，请附成立文件； 2．如有治理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 3．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告； 4．需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。 四、实验室要紧生物安全防护设备〔生物安全柜、高压灭菌器等〕四、实验室要紧生物安全防护设备〔生物安全柜、高压灭菌器等〕 序号名称规格型号生产厂家购置日期唯独性编号 五、实验室要紧检测设备五、实验室要紧检测设备 序号名称规格型号生产厂家购置日期唯独性编号 六、实验室要紧实验活动六、实验室要紧实验活动 序号实验室活动 涉及的 病原微生物 危害程 度分类 活动类别工作性质 注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在〝人间传染的病原微生物名录〞中分类填写。 2．活动类别按〝人间传染的病原微生物名录〞中病毒 5 类、细菌等 4 类进行分类填写。 3．工作性质按检测、科研、教学、医疗、诊断、生产〔包括制备〕等分类填写。 七、实验室资质认定能力表七、实验室资质认定能力表 序号实验检测项目 涉及的 病原微生物 检测项目/参数 序号项目名称 检测校准〔方法〕名称及 编号〔含年号〕 限制范畴及说明 八、实验室生物安全治理体系文件八、实验室生物安全治理体系文件 1、生物安全治理手册有 □无 □文件总数： 序号文件名 2、生物安全手册有 □无 □文件总数： 序号文件名 3、标准操作程序有 □无 □文件总数： 序号文件名 真实性声明真实性声明 本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审 核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的信息真实、 完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全治理权限，如有失实或隐瞒， 本单位将承担相应的法律责任。 实验室设立单位〔盖章〕法定代表人〔负责人〕签字： 年月日 单位主管 部门审核 〔盖章〕 意见 年月日 备案 部门 意见 〔盖章〕 年月日 备案登记编号 年月日 有效期自年月日至