湖南省腹腔镜(普外)质量质量控制基本标准

湖南省腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准湖南省腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准 为进一步加强医疗机构腹腔镜（普外）治疗质量管理，保证医疗质量与 医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我省实际，制定腹腔镜 （普外）治疗质量控制基本标准。 一、准入条件一、准入条件 （一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展腹腔镜（普外）治疗 技术项目。 （二）开展腹腔镜（普外）治疗项目基本条件 1、有独立的腹腔镜（普外）治疗医疗组。腹腔镜治疗医疗组由具有腹腔 镜（普外）治疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。 2、有符合要求的腹腔镜（普外）治疗手术室和腹腔镜手术器械消毒间； 手术室和消毒间有 1 名以上专职护士进行管理。并配备有符合国家要求的成套 腹腔镜手术设备 1 套，多功能麻醉机1 台，多功能手术床1 台以及供氧设备和 急救药品箱。 3、单独设置腹腔镜治疗病房的医院要求至少配备病房主任 1 名，负责医 生 1 名，经治医生 1 至数名，病房主管护师 1 名，护师及护士多名。 （三）新开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政 部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料： 1、拟开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的申请报告； 2、 《医疗机构执业许可证》 ； 3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件； 4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。 （四）人员资质 1、从事腹腔镜（普外）治疗的医疗组长应同时具备以下条件： . （1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》 ； （2）具有普外专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3 年 以上普外专业临床诊疗工作经验； （3）经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业不少 于 6 个月的系统培训并考试、考核合格； （4）在三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业完成培训后1 年内，在上级 医师指导下继续在符合开展腹腔镜（普外）治疗条件的医疗机构，作为术者 至少完成与培训期间要求相同的病例数； （5）经 2 名具有腹腔镜（普外）治疗技术资质、具有副主任医师专业技术 职务任职资格的医师推荐； （6） 在境外接受腹腔镜 （普外） 治疗系统培训 3 个月或 3 个月以上的医师， 具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（普外）治 疗工作。 2、护理人员配备要求 二级以上（含二级）医疗机构开展腹腔镜（普外）治疗工作时，原则上 要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院腹腔镜治疗相 关专业）系统学习培训半年以上，并经考试考核合格，方可从事腹腔镜（普 外）治疗的护理工作。 二、执业要求二、执业要求 （一）不具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和医师不得 开展相应的普外腹腔镜治疗工作。 （二）具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和专业技术人 员所开展的腹腔镜（普外）治疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅 2005 年 10 月 13 日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》 。 （三）医疗机构使用的腹腔镜（普外）诊疗器材必须经国家食品药品监 . 督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。 （四）实施腹腔镜（普外）治疗应当与患者或其委托人签署知情同意书； 当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署 知情同意书。 （五）从事腹腔镜（普外）治疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗 事故，应当接受上级医疗机构再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重 新独立从事腹腔镜（普外）治疗工作。 三、质量管理三、质量管理 （一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任 医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，护士长、主任护师、副主任护 师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。 （二）认真落实医疗质量核心制度。如三级查房制度、交接班制度、分级 手术制度、术前告知制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度以及定期质量 评估制度等，层层把好质量关。必要时可申请湖南省普外腹腔镜治疗质量控 制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。 （三）建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度以及临床资料 借阅工作制度等。 （四）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履 行无菌操作原则。 （五）坚持手术、病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相 符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。 （六）腹腔镜（普外）治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成 的医疗质控考评小组。并明确 1 名质量监控员。 四、腹腔镜（普外）治疗部分项目质量要求四、腹腔镜（普外）治疗部分项目质量要求 （一）腹腔镜胆囊切除术（一）腹腔镜胆囊切除术 . 1、 适应证： （1）各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石； （2）胆囊 良性隆起样病变，未怀疑或证实为非胆囊恶性隆起样病变，如胆囊巨大息肉、 胆囊乳头状腺瘤或胆囊腺肌增生症； （3）无症状性单纯胆囊结石； （4）糖尿 病患者合并胆囊结石； （5）慢性胆囊炎并结石急性发作患者，经对症治疗后 急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解者。 2、 禁忌证： （1）急性梗阻性化脓性胆管炎； （2） 急性坏死性胰腺炎； （3） 慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染； （4）严重高危胆囊结石病人，对患有 胆囊结石且有心功能不全、严重高血压、肾功能不全、慢性肺部严重疾病 患者应慎重处理； （5）伴有严重肝硬化、 门脉高压患者； （6）Mirizzi 综合征； （7）伴有严重出血性疾病； （8）疑有胆囊癌患者； （9）妊娠期胆囊结石； （10） 麻醉禁忌者。 3、 必备的腔镜器械：10mm 穿刺套管，2. 5mm 穿刺套管，10mm-5mm 转换 器， 5mm 剪刀， 5mm 腹腔镜分离钳，5mm 无创抓钳或 5mmBabcock 钳，10mm 钛夹钳，电凝钩，吸引冲洗器。 （二）腹腔镜胆道探查术（二）腹腔镜胆道探查术 1、适应证:（1）原发性、继发性的胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝 内胆管结石,诊断明确，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石者； （2）慢性或急性 结石性胆囊炎、继发胆总管结石病； （3）胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化 脓性胆管炎者； （4）胆总管结石曾有上腹部手术史（非胆道手术） ，手术切口 瘢痕不影响套针放入者；（5） 胆道蛔虫病， 需手术治疗者；（6） 胆囊结石 Mirizzi 综合征，伴重症胆管炎者。 2、禁忌证： （1）胆总管结石伴凝血机制障碍者； （2）胆道手术后残石或 再生石； （3）胆道结石伴胆管狭窄，纤维胆道镜取石有困难者； （4）肝内胆 管结石需做肝切除手术或胆管整形者。 3、必备的腔镜器械：10mm 穿刺套管，5mm 穿刺套管，10mm-5mm 转换器， 5mm 剪刀，5mm 腹腔镜分离钳，5mm 无创抓钳或 5mmBabcock 钳，10mm 钛夹 . 钳，吸引冲洗器，胆道镜，腹腔镜持针钳，可吸收、无损伤化学合成缝合线 3 －0 到 5－0 圆针缝线，腹腔镜左弯微型手术剪，腹腔镜尖（弯）细无损伤绝 缘抓钳，电凝钩。 （三）腹腔镜脾脏切除术（三）腹腔镜脾脏切除术 1、适应证:（（1 1））