定期检验报告

文件编号： 报告编号 ： 电梯电梯定期自行定期自行检查报告检查报告 （适用：有机房曳引驱动电梯）（适用：有机房曳引驱动电梯） 使使用用单单位位 使使用用单单位位地地址址 联联系系人人 管管 理理 部部 门门 联联 系系 电电 话话 使使用用单单位位代代码码安全管理人员安全管理人员 维维护护保保养养单单位位 联联系系人人维保电话维保电话 XXXXXXXXX 填填写写说说明明 1、本报告适用于 有机房曳引驱动 电梯的 定期自行 检查。 由检查人员按照 《电梯监督检验和定期电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应 当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方 式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边， 并在改动处由改动人签名和日期。不可 涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写， 或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据， 并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目， 根据检查情况分别填写“符合”、 “不符合”、 “/” （表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a 款要求填写数据外，还要按 b 款要求填写定性部分检查结 果； d、遇特殊情况，可填写“因„„（原因）未检”、 “待检” 、 “见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说 明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX” ，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、 “不合格”、 “/” （表示无此项）。 8、 “其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、 “备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完 成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 有机房曳引驱动电梯定期自行检查结论页 设备类型设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式设备型式有机房曳引驱动有机房曳引驱动 设备名称设备名称 注册代码注册代码 设备代码设备代码 制造单位制造单位 产品编号产品编号 设备使用地点设备使用地点 额定载重量额定载重量 设备设备 技术参数技术参数 层站数层站数 限速器限速器 技术参数技术参数 检查依据检查依据 □曳引式客梯 (3110) ；□观光电梯 (3150) ；□病床电梯 (3170) □曳引式货梯 (3210) ；□汽车电梯 (3240) ；其他： XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 使使用用登登记记编编号号 型型号号 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 制造日期制造日期 使使用用单单位位设设备备编编号号 XXXXXXXXXX XXXX XXXXXXXX □集选、□并联、其他：□集选、□并联、其他： XXXXXXXX XXXXXXXX 额定速度额定速度 控制方式控制方式 规格型号规格型号制造单位制造单位XXXXXX 产品编号产品编号XXXXXX XXXX 20152015年年4 4 月月1616日日上次校验日期上次校验日期 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（（TSG T7001-2009TSG T7001-2009 ）） 《电梯使用管理与维护保养规则》《电梯使用管理与维护保养规则》（（TSG T5001-2009TSG T5001-2009 ）） 主要检查主要检查万用表、钳型电流表、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、 塞尺、线锤、弹簧秤、温湿度计、 仪器设备仪器设备 转速表、声级计、点温计、放大镜（20倍）绝缘电阻测量仪、接地电阻测量仪等。 该□乘客电梯□载货电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电 梯》 （TSGT7001-2009 ） 、 《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009 ） 、本单位质量 检查结论检查结论 控制要求和有关规定进行了年度检查，运行和安全状况良好，自检合格自检合格 。 备备注注 检检查查 审审核核年年月月日日批批准准 维保单位许可证号：维保单位许可证号： 我公司授权具备相应资格的人员出具本我公司授权具备相应资格的人员出具本 TS 3361265-2019TS 3361265-2019 维保单位维保单位 报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿 声声明明 （维保单位公章或检验专用章）（维保单位公章或检验专用章） 承担由本报告产生的责任。承担由本报告产生的责任。 年年月月日日 使用单位使用单位 确认情况确认情况 经确认，检查人员、检查时间属实。经确认，检查人员、检查时间属实。 （使用单位公章）（使用单位公章） 确认人：确认人：年年月月日日 年年月月日日 年年月月日日 附件附件1 1：： 使用单位技术资料自行检查项目表使用单位技术资料自行检查项目表 第 3 3 页 共 1111 页 序号序号 1 文件资料名称、内容与要求文件资料名称、内容与要求见证材料见证材料检查结果检查结果 (1)使用登记资料内容与实际相符 使用注册登记表与使用登记证符合 制造资料：制造许可证明文件，整机型式试验证 书或报告，产品质量证明文件，各种主要安全部 符 合 件的型式试验合格证，机房或者机器设备间及井 道布置图， 电气原理图，安装使用维护说明书。 安装资料： 安装许可证和安装告知书，施工方案， 符 合 (2)安全技术档案：至少包括制造、 施工过程记录及自检报告，变更设计证明文件， 安装和改造及重大维修规定的文件安装质量证明文件。 资料，以及监督检验报告、定期检改造或重大维修资料：改造或重大维修许可证和 验报告、 日常检查与使用状况记录、告知书，改造或重大维修的清单、施工方案，更 / 日常维护保养记录、年度自行检查换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试 记录或者报告、运行故障和事故记验合格证，施工过程记录以及自检报告，改造后 的整机合格证或重大维修质量证明文件等。 录等且保存完好。 监督检验报告和定期检验报告符 合 日常检查与使用状况记录符 合 日常维护保养记录符 合 年度自行检查记