呼吸机的适应症

呼吸机使用的适应症、禁忌症、基本参数的设定和调节原则呼吸机使用的适应症、禁忌症、基本参数的设定和调节原则 发表于 2010 年 12 月 4 日 由 老胡 呼吸机的使用 一、 适应症：1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5. 颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 二、 禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等 疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 三、 呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不 同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十 年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容 型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点， 又具有由于压力 峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平 台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸 机。 四、 常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的 通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPP ,吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这 段时间一般不超过呼吸周期的 5%，能减少 VD/VT（死腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通 气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性 肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通 气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气 方式，呼吸机管道中有持续气流， （可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压 通气，保证每分钟通气量，IMV 的呼吸频率成人一般小于 10 次/分，儿童为正 常频率的 1/2~1/10 5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性 阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次 呼吸时压力均能达到预定峰压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节 CPAP 旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4 倍。CPAP 正常值一 般 4~12cm 水柱，特殊情况下可达 15 厘米水柱。（呼气压 4 厘米水柱）。 五、 呼吸机与人体的连接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其 他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。 六、 呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸 频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为 6~10 毫升/ 公斤，而呼吸机的潮气输出量可达 10~15 毫升/公斤，往往是生理潮气量的 1~2 倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调 节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 40~50 次/分，婴儿 30~40 次/分， 年长儿 20~30 次/分，成人 16~20 次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3 或更长的呼气时间，限 制性通气障碍可调至 1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为 10~20 厘米水柱，肺部病变轻度：20~25 厘米水柱；中度：25~30 毫米水柱； 重度：30 厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达 60 厘米水柱以上。但一般在 30 以下，新生儿较上述压力低 5 厘米水柱。 5. PEEP 使用 IPPV 的患儿一般给 PEEP2~3 厘米水柱是符合生理状况的，当严 重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10 厘米水柱， 病情严重者可达 15 甚至 20 厘米水柱以上。当吸氧浓度超过 60%（FiO2 大于 0.6）时，如动脉血氧分压仍低于 80 毫米汞柱，应以增加 PEEP 为主，直到动 脉血氧分压超过 80 毫米汞柱。PEEP 每增加或减少 1~2 毫米水柱，都会对血氧 产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少 PEEP 应逐渐进行，并注意监 测血氧变化。PEEP 数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的 更好） 6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般 4~10 升/分钟。 七、 根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、 两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 调节方法： 1. PaO2 过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加 PEEP 值（3）如通气不足可增 加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2 过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低 PEEP 值。 3. PaCO2 过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节， 定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2 过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延 长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV 方式。（2）减小潮气 量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力 限制。 八、 湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50~70 摄氏度，标准管长 1.25 米，出口处气体温度 30~35 摄氏度，湿度 98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾 化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂 阻塞时， 滴注后反复拍背、 吸痰， 常能解除通气不良。 具体方法： 成年人每 20~40 分钟滴入 0.45~0.9 盐水 2 毫升，或以 4~6 滴/分的速度滴入，总量大于 200 毫 升/天，儿童每 20~30 分钟滴入 3~10 滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无 痰痂为宜。人工鼻。略。 九、 吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从 21~100%可调。既要纠正低氧血症， 又要防止氧中毒。一般不宜超过 0.5~0.6，如超过 0.6 时间应小于