医院感染管理年督查和评价细则
医院感染质量控制检查表医院感染质量控制检查表 附件 2-1 医院感染管理年度督查和评价细则(基层版 1) (总分 100 分) (适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)(适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心) 一、医院感染质量管理工作督查评价(42 分) 条目 督查评价项目督查评价方法 1、 院感管理小组组长访 1、成立医院感染管理小组, 由基层医院主要负责人担任组长, 实行一把手负责 制; (0.5分) 医院感染管理 1-1 的组织体系 (共 3分) 2、医院感染管理小组成员组成及职责符合《医院感染管理办法》 (卫生部令第 48 号)第七条要求,建立感控会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管 理工作的具体问题(1~2次/年) ; (0.5分) 3、指定负责医院感染管理的部门及负责医院感染管理的兼职或专职人员,并 明确职责(1 分) ;专 (兼)职人员要求每年不少于 1次参加省级或市以上医院感染 管理专业课程岗位培训(1分) 。 谈,查阅文件资料,实地 考查院感工作情况。 2、查阅资料及会议记 录。 3、4、提问并抽查科级 工作记录本及其他相关资 料。 扣分该项 得分 理由得分 督查评价要点和分值 页脚内容页脚内容 医院感染质量控制检查表医院感染质量控制检查表 条目 督查评价项目 督查评价要点和分值 1、依据《医院感染管理办法》和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》 ,制 督查评价方法 扣分该项 得分 理由得分 医院感染管理 1-2 的规章制度 (共 2 分) 定和完善切合医院实际的医院感染管理各项规章制度。包括但不限于:医院感染 监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制 度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管 理考核标准及奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等; (1分) 2、医院感染管理部门有年度工作计划,有实施、有评价、有总结,体现持续 改进。 (1 分) 查阅资料。 医院感染管理 1-3 对医院布局和 流程的要求 (共 2 分) 1、布局流程应遵循洁污分开的原则,诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对 独立,布局合理,标识清楚,通风良好; (1 分) 2、医院建筑(尤其是重点部门)在新建、扩建或改建前,须有医院感染专兼 (职)人员参与图纸设计讨论;医院感染管理部门应参与工程验收。 (1分) 1、 有年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划, 培 训计划内容详实(目的、对象、内容、形式) ; (1 分) 查医院重点部门设计图 纸签名留样和内部文件。 医院感染防控 1-4 知识的培训与 教育 (共 5分) 2、培训资料完整(讲义、课件、签到、照片及考卷等) ,有实施、有考核、有 记录; (1 分) 3、有培训效果的评价、追踪考查,体现持续改进; (1 分) 4、临床科室有医院感染知识学习培训记录,每季度一次; (1 分) 查阅资料,提问。 页脚内容页脚内容 医院感染质量控制检查表医院感染质量控制检查表 条目 督查评价项目 督查评价要点和分值 5、医务人员熟悉或掌握本年度培训内容。 (1 分) 1、有住院患者和门诊患者的医院感染与医源性感染登记本; (1分) 督查评价方法 扣分该项 得分 理由得分 1、查阅资料。 2、查院感病历。 3、4查发生院感聚集性 发生、 暴发等事件的资料, 无事件发生考察处理能 力。 医院感染病例 1-5 监测 (共 4分) 2、发生医院感染的住院患者的病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊 断、处理、转归等记录详实完整;门诊病历记载医源性感染相关内容; (1 分) 3、制定并执行医院感染与医源性感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控 制的规章制度和处置预案; (1 分) 4、医院感染与医源性感染暴发事件发生时在规定的时限内逐级上报,相关部 门及时组织调查和干预,采取相应的控制措施,有分析报告及总结。 (1分) 1、进入人体无菌组织、器官、腔隙,或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织 的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌;耐热、耐湿的手术器械,应首选压力蒸汽 灭菌,不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 (1分) 1、2、3、抽查2 个普通 临床科室查看使用、监测 情况和记录、报告单。 4、 抽查 1个小型灭菌器 使用科室工作情况与记录 资料。 1-6 消毒灭菌管理 (共 6 分) 2、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 (1 分) 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。 (1 分) 4、应根据消毒对象选择消毒剂的种类,所用的消毒剂必须由医疗机构统一采 购,购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》 、 《消毒产品卫生安全评价报告》 等证明文件,建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的 页脚内容页脚内容 医院感染质量控制检查表医院感染质量控制检查表 条目 督查评价项目 督查评价要点和分值 使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制 方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,保证消毒效果的可靠。 (0.5分) 5、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、 器具和物品,应按照《医疗机构消毒技术规范》 (WS/T367-2012)有关规定执行。 (0.5分) 6、基层医疗机构消毒供应,功能区域(污染区域、清洁区域)清楚,工作 流程(清洗消毒、包装灭菌、存储发放 )清晰,应当严格按照《医院消毒供应中心第 2 部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》 (WS310.2-2009)规定对可重复使用的医 疗器械进行清洗消毒,并使用压力蒸汽灭菌法灭菌并进行灭菌效果监测(“5.8.1. 压力蒸汽灭菌”节选见附件 1) 。没有设置消毒供应室的基层医疗机构,可以委托 经地级市以上卫生计生行政部门认定合格的医院消毒供应中心,对可重复使用的 医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。 (0.5分) 7、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完 整,注明物品名称、灭菌日期、失效日期,以及检查打包者姓名或编号、灭菌器 编号、灭菌批次号等标识,按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内,并保持存放 柜清洁干燥。 (0.5分) 8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳(镊) 。从无菌容器(包 装)中取出的无菌物品,虽未使用也不可放入无菌容器(包装)内,应重新灭菌 督查评价方法 扣分该项 得分 理由得分 页脚内容页脚内容 医院感染质量控制检查表医院感染质量控制检查表 条目 督查评价项目 处理后方可使用。 (0.5分) 督查评价要点和分值 督查评价方法 扣分该项 得分 理由得分 9、有小型灭菌器的管理制度与使用流程,灭菌器类型与灭菌物品、时间、程 序选择匹配正确,有效果监测。 (0.5分) 1、配备足够、规范和便捷的手卫生设施,应配备流动水洗手设施、干手装置、 速干手消毒剂,张贴六步洗手图示,重点部门应配备非手触式水龙头,取消块状 1-7 手卫生规范 (共 6 分) 肥皂洗手; (2 分) 2、开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训; (1 分) 1、抽查 2 个临床科室。 2、4、查相关资