吞咽障碍综述+文档

脑性瘫痪吞咽障碍的诊治进展脑性瘫痪吞咽障碍的诊治进展 何金华 综述张惠佳 审校 湖南省儿童医院康复中心长沙 410007 吞咽障碍是脑性瘫痪重要并发症之一，多数患者伴有构音障碍和摄食困难,难以实现言 [1—3] 语交流。文献报道各种类型脑瘫58~86％患儿合并吞咽障碍， Calis 等研究发现严重痉 [4］ 挛型脑瘫仅 1%没有吞咽障碍 。 由于吞咽困难易于导致较多不良预后， 如吸入性肺炎、 脱水、 胃食道返流、营养不良等各种并发症，甚至可造成生命危险， 影响脑瘫康复，因此强调对脑 瘫患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期治疗，显然是十分必要的。 1 正常吞咽及吞咽的神经生理机制正常吞咽及吞咽的神经生理机制 1。1 吞咽生理过程：正常吞咽从功能上可分4 个阶段:准备期、口腔期、咽期和食管期。准 备期是咀嚼食物， 将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。 口腔期是舌体依次从前向后 把食团推送进入咽部之前的过程.几乎同时，软腭开始抬高,舌后部下降，舌根前移，食团进 ［5][6］ 入咽部。食团在口腔传递的时间应在1—1。25s 。咽期是指食团从进入口咽部到通过食 管上括约肌（UES)进入食管的这一阶段.这一过程可分解为几乎同时发生的几个顺序紧密协 调的动作:软腭上提、舌骨上肌群收缩将舌骨前上提、喉上提、声带内收关闭、会厌盖住喉 入口、杓状软骨内向运动关闭喉前庭，舌、咽缩肌收缩,环咽肌打开，加上重力使食团通过 [6] 环咽肌进入食道，然后喉、咽结构复位，重建呼吸道，整个过程需要0.75-1s 。因此这一 阶段必须快速、有效，使呼吸仅有短暂中断而防止食团进入气道的过程。 食管期是指食管以 蠕动运动把食团从 UES 沿食管向胃部移送的阶段,约需 8—20s,该期不受吞咽中枢控制，主 ［6] 要由平滑肌和横纹肌的收缩产生蠕动。 2 脑瘫吞咽障碍的病理 2。1 吞咽障碍的定义：吞咽障碍是指由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个 或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。 可分为口咽、 食管吞咽障碍两种类 型,脑卒中主要表现为口咽期及食管期吞咽障碍吞咽障碍，患者不能顺利完成吞咽过程并保 ［7］ 护气道,因此也称为转移性吞咽障碍。 2。吞咽障碍的临床表现 。2。1 口阶段异常：面肌及舌肌瘫痪、舌感觉丧失可引起唇闭合异常，口腔流涎 ,影响咀嚼 和食团形成,口内滞留， 口期吞咽延迟或无吞咽； 舌不能与硬腭形成封闭腔,食物从口角流出 或提前溢入口咽喉而误吸;舌前 2/3 运动异常， 可导致食团的抬举、 形成和推进困难,舌来回 做无效运动,食物滞留于口腔一侧或溢出， 而不能送到口腔后部， 表现为反复试图吞咽动作， [7］ 咽启动延迟或困难,或分次吞咽. 2.2 咽阶段异常：咽肌无力可造成该侧食物残留，咽缩肌不能将食物充分挤压通过咽部导致 咽部滞留;舌后部力量减弱使舌将食团推入下咽部的力量大大降低,咽阶段延长;咽喉部感觉 减退，或咽肌运动紊乱或收缩力减弱,导致食团到达腭咽弓的前部时不能触发吞咽称作吞咽 ［6］ 反射延迟或缺乏,吞咽触发延迟2s或任何时间的延迟导致误吸均属异常 ;喉前向运动减退、 环咽肌功能障碍可造成梨状窝滞留;喉上抬差或延迟是误吸的最常见原因.UES 顺应性降低 和打开不全导致吞咽后咽部食物滞留和误吸,患者主诉食物梗在喉部。咽推进力量的减弱导 ［8] 致食团介导扩张 UES 的力量减弱， 或 UES 放松和咽推进力不协调也会出现吞咽障碍。 渗透 是指食物或液体侵入气管,但未进入到真声带以下的气管;误吸是指食物或液体侵入真声带 以下气管， 是吞咽障碍最重要的并发症； 沉默性误吸是指食物或液体侵入真声带以下气管而 ［6］ 不出现咳嗽或任何外部体征。 2.3 食管阶段异常：由于食道上段括约肌松弛导致咽期停滞物吸入延迟，食管蠕动无力导致 ［9］ 食物在食管哽咽等。 3 吞咽障碍的诊断及检查 2.1 病史及问诊 ①了解患儿脑瘫的类型； ②询问患儿父母了解患儿饮食情况， 如进食的种类及数量， 进食是 否需要帮助及帮助的方式；进食速度是否变慢，进食是否容易疲劳;吞咽后是否咳嗽及哽咽 情况；食物是否停留在口腔内、舌根处、喉头处或胸部。③检查患儿体重，分析患儿是否有 营养不良及脱水等④检查患儿体格发育、认知能发育及运动能发育情况。 2.2 临床功能检查评估方法 ［10] ①电视透视检查吞咽研究，该检查可以精确定位钡剂聚集的部位,误吸是否发生，误吸的 时间和严重程度，误吸的机制，呼吸并发症的危险程度叭发现吞咽反应延迟或缺乏， 咽收缩 减弱(预示高度误吸危险)等来研究吞咽的口、咽阶段的病理生理状况,并测量一些参数如食 团通过时间，吞咽反射的延迟时间， 吞咽时间的延长等，并对安静误吸有较高使用价值。因 此电视透视检查是目前公认的诊断吞咽困难的金标准。②吞咽放射学检查:可以详细观察和 研究与吞咽有关的各解剖结构的运动和食物运送的全过程，常用的放射学检查方法有2 种: 视频 X 线透视检查法和射线活动摄影术， 数字化 X 线摄影设备由于能完整记录钡剂通过咽部 的全过程， 因此， 运用数字化 X 线摄影设备进行咽部X 线动态造影检查是诊断吞咽障碍的首 [11］ 选和基本的方法。 ③纤内窥镜检查:该检查使用光纤内窥镜经过口腔或鼻腔,能够直观地获 得吞咽过程中的解剖、咽部结构的活动性和感觉障碍等信息,不仅能够敏感地检测软腭及声 12]， 带的功能、吞咽前后的误吸情况、 吞咽后残留的程度和位置以及咽喉部的感觉[还可用于 监测不同治疗方法和喂饲技术对患者的影响。 其主要缺点是对口期和食管期吞咽过程的研究 ［13] 价值有限。④脉冲血氧定量法:该方法是基于误吸可以导致水。 ⑤肌电图检查脑瘫患儿吞 咽障碍是一种完全非侵入性方法,对人体没有危害，适用于 5 岁以上儿童的检测吞咽障碍的 方法,但是此种方法检查不能明确食物停滞的部位， 故不能作为吞咽障碍评估检查的金标准， [14] 但是可以作为咽障碍检查筛查方法。 ⑥其他的检查方法： 如超声波是观察咽下时舌运动的 好方法， 吞咽压力测定、 闪烁照相、 核素扫描等均是很好的方法， 但由于具体工作比较烦杂， 在临床上很难实现。 3 吞咽障碍的并发症 预防并发症是治疗吞咽障碍的根本目标。 吞咽障碍的最常见的并发症如： 吸入性肺炎，支 [15—16］［17-22］ 气管扩张等慢性呼吸道感染疾病，营养不良,脱水，体格发育落后，以及还有可能 出现目前研究尚未非常明确的并发症如： 智能及运动发育落后， 情感创伤及心理抑郁等。 吞 咽障碍肺部疾病的并发症目前认为是由于防御机制失衡及食物和分泌物的吸入导致,防御机 制包括咳嗽和粘液纤毛作用，淋巴清除与细胞免疫防御等。肺部主要并发症是吸入性肺炎、 中毒性吸入综合征及细菌感染。 较差的口腔状态和健康状态， 口腔护理依赖性和口腔喂养是 增加导致性肺炎的危险行性;然而喂养建议的运用可以减少肺部并发症的危险。营养不良及 脱水在吞咽障碍患者中是非常常见， 然而胃肠外营养对两者均有非常重要影响。 尽管吞咽障 碍和营养不良及脱水之间存在一定的关系,但是吞咽障碍对营养不良及脱水确切的影响目前 尚不清楚。 4 吞咽障碍的治疗 4.1.功能恢复训练：①面颊、唇等吞咽相关肌群