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农民专业合作社登记（备案）申请书农民专业合作社登记（备案）申请书 注：注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息□基本信息 名称 备用名称1 名称预先核准文 号/注册号/统一 社会信用代码 住所 生产经营地 联系电话 颍上县XXX农业专业合作社 （皖工商）农社名预核字【2018】第号 XXX XXX 邮政编码 236200 □设立□设立 法定代表人姓名 成员出资总额 （万元） XXX XXX 成员总数：（名） 其中：农民成员（名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例 % 农作物、瓜果、中药材（不含麻醉药品药用原植物） 、花卉苗木种植；畜禽、淡水养殖；农产 业务范围品加工、储藏；组织采购、供应成员所需的生产资料；组织收购、销售成员生产的产品；引进 新产品、新技术；开展技术交流和咨询服务；土地流转；农机服务。 □变更□变更 变更项目原登记内容 1 申请变更登记内容 □备案□备案 分支机构 □增设 □注销 章程 其他 名称 登记机关 注册号/统一社 会信用代码 登记日期 □初次备案□章程修正案□修改后的章程 □成员名册□ 联络员□财务负责人 □注销□注销 注销原因 分支机构办理 注销登记情况 清算公告情况 公告日期 清税情况 □章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 公告报纸名称 □已清理完毕□未涉及纳税义务 □申请人声明□申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向 登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 2019 年 6 月 19 日 2 附表 1 法定代表人信息 姓名XXX固定电话 移动电话XXX电子邮箱 身份证件类型身份证身份证件号码 XXX （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定： “农民专业合作社的理事长、理 事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。 ”第 三十一条规定： “执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社 的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。 ” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此 承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 2019年 6 月 19 日 3 附表 2 农民专业合作社成员出资清单农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 1 2 3 4 5 XXX XXX XXX XXX XXX 出资成员 姓名或名称 出资方式 货币 货币 货币 货币 货币 出资额 （万元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额：成员出资总额： XXX XXX 万万（元）（元） 法定代表人签名： 2019 年 6 月 19 日 4 农民专业合作社成员名册农民专业合作社成员名册 项目 序号 1 2 3 4 5 7 8 成员姓名 或名称 XXX XXX XXX XXX XXX 证件名称及号码 XXX 住所成员类型 农民 农民 农民 农民 农民 成员总数：（名） 其中：农民成员：（名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例： % 本农民专业合作社的成员符合 《农民专业合作社登记管理条例》 第十三条、 第十四条的规定， 并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 2019 年 6 月 19 日 5 附表 5 指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名：XXX 指定代表或委托代理人的权限： 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错 误。 指定或者委托的有效期限：自2018年月日至2018年12月7日 固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话： XXX （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章： 2019 年 6 月 19 日 6 附表 6 联络员信息联络员信息 姓名 XXX固定电话 移动电话XXX电子邮箱 身份证件类型身份证身份证件号码XXX （身份证件复印件粘贴处） 注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依 法向社会公示本社有关信息等。 联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定， 熟悉操作企业信用信息公示系统。 7 附表 7 财务负责人信息财务负责人信息 姓名固定电话 移动电话XXX电子邮箱 身份证件类型身份证身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 8 颍上县颍上县 XXXXXX 农业专业合作社农业专业合作社 章章程程 第一章第一章总则总则 第一条为了保障农民合作社成员的合法权益，规范农民专业合作社的组织行为，明 确农民专业合作社成员的权利和义务，根据《中华人民共和国农民专业合作社法》和其他 有关法律法规，制定本章程。 第二条本农民专业合作社名称为颍上县 XXX 农业专业合作社，本农民专业合作社 住所XXX。 第三条本农民专业合作社注册资本 XXX 万元，成员人。 第四条本农民专业合作社依法登记， 取得法人资格， 农民专业合作社对由成员出资， 公积金，国家财政补助，他人捐赠以及合法取得的其他资产所形成的财产，享有占有，使 用和处分的权利，并以上述内部刊物对债务承担责任。 农民专业合作社成员以其账户内记载的出资额和公积金份额对农民专业合作社承担 有限责任。 第五条本农民专业合作社宗旨（原则）。 （一）成员以农民为主体。 （二）以服务成员为宗旨，谋求全体成员的共同利益。 （三）入社自愿，退社自由。 （四）成员地位平等，实行民主管理。 （五）盈余主要按成员与农民专业合作社的交易额（量）按比例返还。适应市场的需 求和国家产业调整，使农民专业合作社不断发展，促进农村经济的繁荣发展，繁荣社会经 济，构建和谐社会，提高农民的经济收入，步入小康生活水平。 第六条本农民专业合作社谋求为长久性农民专业合作社。 第七条本农民专业合作社发起人为：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX。 第二章第二章农民专业合作社的经营范围、经营方针农民专业合作社的经营范围、经营方针 第八条本农民专业合作社的经营范围为：农作物、瓜果、中药材（不含麻醉药品药用原植物） 、 花卉苗木种植；畜禽、淡水养殖；农产品加工、储藏；组织采购、供应成员所需的生产资料；组织收购、 销售成员生产的产品；引进新产品、新技术；开展技术交流和咨询服务；土地流转；农机服务。 9 第九条本农民专业合作社立足于本地、逐渐向省内外延伸发展，不断提高农民专业合作 社信誉，树立农业专业合作社形象，增加农民专业合作社经济实力，积极参与国际农产品 贸易，维护国家利益，提高农民经济收入，促进农业经济的发展。 第第三三章章农农民民专专业业合合作作社社的的成成员员出出资资额额与与交交易易额额（（量量）） 第十条农民专业合作社的注册资本全部由设立发起人（成员）自愿出资入股。 第十一条设立发起人（成员）的出资方式和出资额为货币共出