卫生院病历质量奖惩制度

卫生院病历质量奖惩制度卫生院病历质量奖惩制度 医疗文书质量控制实施方案医疗文书质量控制实施方案 为了进一步落实医疗核心制度，为了进一步落实医疗核心制度， 提高医院医疗文书书写质量，提高医院医疗文书书写质量， 完完 善医院病历环节质量和终末质量控制措施，善医院病历环节质量和终末质量控制措施， 规范医疗行为，规范医疗行为，保障医疗保障医疗 安全，特制定本方案。安全，特制定本方案。 一、组织领导一、组织领导：： 医院成立医疗文书质量控制领导小组，医院成立医疗文书质量控制领导小组， 负责对全院医疗文书书写负责对全院医疗文书书写 的质量进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。的质量进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。 组组长：长：******负责对全院医疗文书质量进行监督落实。负责对全院医疗文书质量进行监督落实。 副组长：副组长：******负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单 进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见 ******负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各 种门诊知情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施种门诊知情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施 及奖惩意见及奖惩意见 成成员：员：******负责整理记录医疗文书检查中存在的问题，协助负责整理记录医疗文书检查中存在的问题，协助 检查门诊相关医疗文书。检查门诊相关医疗文书。 ******对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的 检查，并对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。检查，并对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。 ******协助对住院病历中护理文书进行检查。协助对住院病历中护理文书进行检查。 ****** 对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检 查，并对住院病历中存在的问题进行督促整改。查，并对住院病历中存在的问题进行督促整改。 ****** 对住院病历中护理文书书写质量负责，对住院病历中护理文书书写质量负责， 协助对门诊协助对门诊 护理文书的检查。护理文书的检查。 2 2 二、检查方法二、检查方法 由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对各自职由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对各自职 责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查，责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查， 每月汇总，每月汇总，月底进行奖月底进行奖 惩。惩。 三、实施细则三、实施细则 1 1、住院病历、住院病历 第一条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》第一条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》 、、 《病《病 历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历 质量考评满分质量考评满分 100100 分。终末病历＞分。终末病历＞9090 为甲级病历，＞为甲级病历，＞7575 分而≤分而≤9090 为乙级病历，为乙级病历， 运行病历＞运行病历＞7575 为甲级病历，＞为甲级病历，＞6060 分而≤分而≤7575 为乙级病为乙级病 历历 ≤ ≤6060 为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到100%100%。。 （（1 1）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资500500 元。元。 （（2 2）凡评定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资）凡评定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资300300 元。元。 （（3 3）住院病人出院后）住院病人出院后 3 3 天，病历必须归档，逾期未交扣发责任天，病历必须归档，逾期未交扣发责任 人每份人每份 5050 元；遗失病历的扣发元；遗失病历的扣发 10001000 元。涉及纠纷（事故）的病历元。涉及纠纷（事故）的病历 规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。 第二条、住院志应当于患者入院后第二条、住院志应当于患者入院后 2424 小时内完成；小时内完成；2424 小时内小时内 入出院记录应当于患者出院后入出院记录应当于患者出院后 2424 小时内完成，小时内完成，2424 小时内入院死亡小时内入院死亡 记录应当于患者死亡后记录应当于患者死亡后 2424 小时内完成，未按规定时间完成者扣当事小时内完成，未按规定时间完成者扣当事 人每份人每份 100100 元。元。 第三条、第三条、 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 3 3 写的第一次病程记录，写的第一次病程记录， 应当在患者入院应当在患者入院 8 8 小时内完成，小时内完成， 未按规定完成未按规定完成 扣责任人每份扣责任人每份 100100 元。元。 第四条、第四条、书写日常病程记录时，书写日常病程记录时，要按照病历书写规范中规定的时要按照病历书写规范中规定的时 限认真及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人限认真及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人100100 元，元， 上不封顶。上不封顶。 第五条、第五条、住院病历中必须体现三级医师查房制度，住院病历中必须体现三级医师查房制度， 主治医师首次主治医师首次 查房记录应当于患者入院查房记录应当于患者入院 4848 小时内完成，主任或副主任医师（或副小时内完成，主任或副主任医师（或副 院长）查房应院长）查房应 7272 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出 指导意见，并审核签字，未按要求完成扣责任人每份指导意见，并审核签字，未按要求完成扣责任人每份100100 元。元。 第六条、第六条、 医嘱书写不规范、医嘱书写不规范、 字迹不清楚或药名书写未使用通用名，字迹不清楚或药名书写未使用通用名， 不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂 型、剂量、用法的、滴速；一处扣责任人型、剂量、用法的、滴速；一处扣责任人 100100 元。有涂改的一处扣元。有涂改的一处扣 责任人责任人 100100 元。元。 第七条、第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录接班记录 应当由接班医师于接班后应当由接班医师于接班后 2424 小时内完成。未按要求完成扣当事人每小时内完成。未按要求完成扣当事人每 次次 5050 元。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧元。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外）急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后；转入记录由转入科室医师于患者转入后 2424 小时内完小时内完 成。内容包括转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、成。内容包括转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名