南昌家庭养老照护床位建床申请表【模板】

南昌市家庭养老照护床位建床申请表 申请人 家庭住址 出生年月性 别 申请时间 申请人一寸 免冠照片 身份证号码 联系电话 与申请人 关系 固定电话 手机号码 监护人 老年人身体 状况评估 （如己接受过身体评估，请填写评估时间、评估单位、评估等级） 情况 接受居家 口政府购买居家养老服务 养老服务 口长期护理保险上门服务 情况 □其他（请注明） 口自费购买居家养老服务 口家庭医生 口健康管理服务口生活照料服务口生活护理服务口信息化服务 服务需求 □医疗护理和康复服务□精神慰藉、文化娱乐服务 □其他（请注明） 受理人 服务机构 意见 （盖章） 访问人 受理时间 访问时间 □予以建床 审核结果 口不予建床（注明原因） 审核人 注：本表一式两份，申请人、服务机构各留一份。 附件 2 智能设备指导清单 序号 1 2 3 4 5 6 上述设施设备均应实现远程监控， 数据实时反馈到机构后台监控中心。 设备名称 网络连接设备 紧急呼叫设备 活动监测设备 视频监控设备 生命体征监测设备 智能药箱 基本要求 保证信号传输稳定；如宽带等。 可安装在卧室、卫生间、淋浴间等位置， 易操作；如呼叫器等。 具有跌倒报警+日间实时活动监测功能； 如智能手表等。 具有远程摄像功能，确认应急状态下能及 时、准确掌握老人在家情况； 如摄像头等。 动态监测和记录呼吸、心率等参数，发现 异常自动提醒；如智能床垫等。 辅助提醒需要服药的老年人定时服用药 物；如智能药盒等。 附件 3 基本服务内容指导清单 一、生活照料服务 1.助餐，包括上门做饭、送餐上门等。2.助洁，包括居家 清洁、洗涤衣物、物品整理等。3.助行，包括协助行走、陪 伴外出等。4.助急，紧急呼叫、紧急转介服务。5.助购，帮助 服务对象代购物品或代办事项。 二、生活护理服务 1.清洁护理， 包括洗漱、 剪发剃须、 助浴等。 2.进食护理， 包括喂饭（水）等。3.排泄护理，包括大小便等。4.协助和指 导翻身、拍背、褥疮预防等。 三、信息化服务 安装紧急呼叫服务、智能穿戴、智能感应、远程监控等 设备，紧急呼叫及时上门，常态掌握老人生理及活动情况。 四、健康管理服务 1.建立健康档案。 2.预防保健， 包括健康咨询、 用药提醒、 营养指导等。 3.常规生理指数监测，包括体温、 体重、 血压、 呼吸、心率、血糖等。 五、医疗护理和康复服务 1.口腔护理、 留置胃管护理、 留置尿管护理、 辅助排痰、 压疮护理等。 2.肢体康复训练、 认知感官训练等。 3.康复咨询 和指引。4.康复理疗。 六、精神慰藉、文化娱乐服务 1.亲情关怀服务。2.社工介入服务。3.生日关怀、节日关 怀、法律咨询等。 （服务内容和价格需提前告知服务对象，并在服务协议 或补充协议中予以明确。 ） 附件4 南昌市家庭养老照护床位服务协议 （参考模版） 甲方（服务对象）：甲方（服务对象）： 甲方一： 与服务对象的关系： 甲方二： 与服务对象的关系： 乙方（服务机构）：乙方（服务机构）： 根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国消费 者权益保护法》及其他有关法律、法规的规定，结合《南昌 市家庭养老照护床位试点工作方案》 要求，甲乙双方在平等、 自愿、公平、诚实信用的基础上，就为有家庭养老照护需求 的老年人提供服务等相关事宜协商订立本协议。 服务对象： 姓名： 身份证号： 服务地址： —、服务内容 ；性别：；年龄：； 身份证号： 身份证号： 乙方选派养老护理员进入甲方指定的家庭场所，为甲方 提供居家养老照护服务，服务内容包括： （以列表形式明确服务内容和价格）（以列表形式明确服务内容和价格） （一）基本服务： （二）增值服务： 二、服务人员要求 （一）乙方选派养老护理员 __________为甲方提供居家 养老照护服务； （二）乙方选派养老护理员应满足的条件：身体健康、 具有一定沟通能力、经过规范上岗培训且具备基本养老服务 技能、纳入乙方统一管理的服务人员。 三、服务期限 ____年____月____日至____年____月____日。 四、服务费用 甲方应按以下标准向乙方支付服务费：居家养老照护服 务_______元人民币/月；双休日或国假日的费用按照 _______________________。 支付期限：按 □月 / □季 度 向乙方支付，具体时间为 ___________________。 支付方式：口现金/ 口转账/ 口电子支付/ □其他方 式 _________。 五、甲方的权利义务 （一）（一） 甲方的权利甲方的权利 1. 甲方有权选择适合的乙方养老护理员，如对乙方养老 护理员健康情况有异议的，有权要求重新体检。如体检合格， 体检费用由甲方承担;如体检不合格，体检费用由乙方承担。 2. 甲方有权向乙方进行服务投诉反馈，有权拒绝乙方养 老护理员在服务场所内从事与照护服务无关且影响甲方正 常生活秩序的活动。 3. 甲方有权向乙方追究因乙方养老护理员故意或重大 过失而给甲方造成的损失。 4. 有下列情形之一的，甲方有权要求调换养老护理员或 解除合同：①乙方养老护理员有违法行为的;②乙方养老护理 员患有恶性传染病的;③乙方养老护理员未经甲方同意，以第 三人代为提供服务的;④乙方养老护理员存在刁难、虐待甲方 成员等严重影响甲方正常生活行为的 ;⑤乙方养老护理员给 甲方造成较大财产损失的 ;⑥乙方养老护理员工作消极懈怠 或故意提供不合格服务的 ;⑦乙方养老护理员无法胜任或主 动要求离职的;⑧其他情况 （二）甲方的义务（二）甲方的义务 1.甲方应在签订合同时出示有效身份证件，如实告知家 庭住址、居住条件、联系电话、对乙方养老护理员的具体要 求，以及与乙方养老护理员健康安全有关的家庭情况等。以 上内容变更应及时通知乙方。 2.甲方应按合同约定向乙方支付服务费。 3.甲方应尊重乙方养老护理员的人格尊严和劳动，提供 安全的照护条件、服务环境和居住场所，不得歧视、虐待或 性骚扰乙方养老护理员。 4.甲方有义务配合乙方对乙方养老护理员进行管理和工 作指导，并妥善保管家中财物。 5.服务期满甲方续用乙方养老护理员的， 至少提前7日与 乙方联系续签合同。 六、乙方权利义务 （一）乙方的权利（一）乙方的权利 1. 乙方有权向甲方收取服务费及有关费用。 2. 乙方有权向甲方询问、了解投诉或养老护理员反映情 况的真实性。 3. 有下列情形之一的，乙方有权临时召回养老护理员或 解除合同：①甲方教唆养老护理员脱离乙方管理的;②甲方家 庭成员中有恶性传染病人而未如实告知的 ;③甲方未按时支 付有关费用的;④约定的服务场所或服务内容发生变更而未 取得乙方同意的 ;⑤甲方对养老护理员的工作要求违反国家 法律、法规或有刁难、虐待等损害养老护理员身心行为的 ;⑥ 甲方无正当理由频繁要求调换养老护理员的;⑦其他情况 。 （二）乙方的义务（二）乙方的义务 1. 乙方应为甲方委派体检合格并符合合同要求的养老 护理员;乙方养老护理员应持有近一年内的健康证或二级及 以上医院出具的体检合格证明。 2. 乙方指导养老护理员兑现各项约定服务。 3. 乙方负责养老护理员的岗前教育和管理工作，实行跟 踪管理，监督指导，接受投诉、调换请求并妥善处理。 七、免责条