十八项核心制度复习课程

十八项核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等 工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要 的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应 积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症 治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者 的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责 实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科 室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检 查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护 送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医 院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时， 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定 权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级 查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入 院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师 查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医 师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关 文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房 1-2 次，应由二级医师、住院医师、进修 医师、护士长和有关人员参加。 （2） 解决疑难病例， 审查新入院及危重病人的诊疗计划， 决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录 书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、 不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学 水平。 （5） 听取医师、 护士对医疗护理工作及管理方面的意见， 提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每周查房 3 次，一般患者入院后，二级医 师首次查房不得超过 48 小时。应有本病房住院医师、进修 医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方 案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房， 提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不 好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并 安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的 教学查房，结合实 际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以 提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱 执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故 的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及 病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 （10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮 食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定 （1）对所管的病人每日至少查房 2 次，早晚查房一次， 上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手 术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处 理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级 医师汇报。 （3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、 医疗文件等。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、 疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床 意义。 （5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并 主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 （6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报 告病历。 疑难病例讨论制度 疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其 他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效 果不佳；院内感染者；疑难重大手术。 重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区 医师均参加。 2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资 料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应 补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、 副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务 科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参 加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨 论。 5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论 经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主 治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。 会诊制度 会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗 质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例 或诊断不明确、 疑与其它学科有关的病例， 须及时申请会诊。 1、会诊医师须做到： （1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者， 补充、完善必要的检查； （2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见 并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师 的科室、会诊时间及会诊医师签名等； （3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部 分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录 中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续； （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时 请本科上级医师协助会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊 与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、 远程会诊。 （1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义 的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任 召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一 步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分 析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 （2）科间会诊： 门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者， 经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊 断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详