医院医保管理制度标准33

序号序号 １ ２ 3 4 5 6 7 ８ ９ 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 项目内容项目内容 医保管理工作制度 医保办工作制度 医保办工作职责 居民医疗保险管理规定 居民医疗保险就医管理规定 计算机系统管理员职责 门诊刷卡工作人员职责 病历管理制度 处方管理制度 医保特殊病门诊就医管理规定 医保病人身份核对制度 医保管理联席工作制度 医疗保险病历、处方审核制度 医疗保险结算制度 医疗保险政策宣传及培训制度 医疗保险奖惩标准 住院患者医疗保险管理制度 医保领款人签字制度 医保病人就诊流程 财务管理制度 页码页码 1 4 5 6 8 9 10 11 14 15 16 17 20 21 23 24 27 29 30 31 1 / 32 邵园乡卫生院医保管理工作制度邵园乡卫生院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际， 特制定医院医疗保险、 工作的有关规定。一、 认真核对病人身份认真核对病人身份。 参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份 不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒 用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、 工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居 民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡 直接办理住院登记，门急、 诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二二、 履行告知义务履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗 卡和相关证件交。 三、三、严格执行《严格执行《XXXX 省居民医疗保险药品目录和医省居民医疗保险药品目录和医 疗服务项目目录》，疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付 X 围用药、诊疗，对提 供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意， 并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人 负责自行处理。 四四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每 X 处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次 配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人 必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格 掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五五、严格按规定审批。严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条 件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使 用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规六、病历书写须规 X X、客观、真实、准确、、客观、真实、准确、 0 / 32 及时、及时、完整完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、 急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点 和原因。 七、七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目 录内药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。 （控制自费 药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、八、严格严格 掌握医疗保险病人的入、出院标准掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分 解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理 , 住院病历内容必须规 X 完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有 检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相 关责任医生负责。 九、九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收 费等现象。费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收 费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计 费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。 由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗 组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解十、全体医生通过各种渠道充分了解 医疗保险的相关政策医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医 保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、十一、管理中心所提供管理中心所提供 的终端软件，要妥善维护。的终端软件，要妥善维护。医保新政策出台，按要求及时下载和修改 程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天 候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保 拒付款。 1 / 32 邵园乡卫生院医保办工作制度邵园乡卫生院医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民 医疗保险各项配套政策和管理办法。 2 / 32 2、不断提高居民医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提 供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的 各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。 4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规 X 工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 6、 准确做好医保数据对帐汇总工作， 月终按照上传总额结回费用。 邵园乡卫生院医保办工作职责邵园乡卫生院医保办工作职责 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的 规章制度。 3 / 32 2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支 持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见 和建议。 3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医 院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。 4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种 X 围和用药 X 围， 确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。 5、规 X 医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。 6、 设专人负责计算机医保局域网的管理和维护， 保证计算机硬件、 软件和系统的正常运行。 邵园乡卫生院居民医疗保险管理规定邵园乡卫生院居民医疗保险管理规定 4 / 32 1、做到就诊患者 XX 件与参保人员本人相符，病与症相符，所患 疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用 的药品数量、诊疗项目与费用相符。 2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并 及时通知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、XX 犯罪、 自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊 应及时通知医保办。 4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定， 依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使 用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。 5、凡向参保人员提供超出医保X 围以外的用药、治疗、，应征得 参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成 的损失和纠纷由医护方当事人负责。 6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情 况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 7 、严格执行医疗质量终结检查制度。 8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应