医院医疗质量管理考核标准医务科

. . 第一部分第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（非手术科室医疗质量管理考核标准（100100 分）分）考核项目考核项目考核标准考核标准 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。考核法考核法 1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。分值分值扣分标准扣分标准 1、每项不符合要求扣2 分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 10 分。 3、未开展三基工作的扣10 20 分分。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 2、是否按时参加医院及科室会议。至少每月活动一次。一、科室质量 4、质控工作能体现质量持续改进。管理工作 5、按时参加医院、科室会议并及时传达容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规、符合标准。 8、认真开展“三基三”培训及考核工作。 1、格执行相关法律法规及诊疗规、操作规程。二、依法执业 2、格执行人员准入制度。诊疗规、操作规程执行落实情况。 1、检查诊疗工作中相关法律法规及 10 分 5、科室排班等资料是否及时上报。 6、三基三培训考核是否开展，开展效果。 4、科务会、科会是否记录齐全。 3、是否及时传达会议容。每项不符合要求扣 2 分。 z. . . 3、格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、格执行高风险诊疗操作的资格可授权制度。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 1、疾病诊断正确、规，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。三、住院患者诊疗工作 2、治疗及时、规、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规、循证医学、医学伦理学要求。 1、抽查住院病历、重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、 10 分诊断不全面、不规或遗漏并发症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检每项不符合要求扣 2 分。 z. . . 查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。 5、常规会诊是否 24 小时完成。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病 1、按照《病历书写基本规（ 2010 年版）》书写病历。四、医疗文书质量 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及涵质量。 3、甲级病历≥90%，无丙级病历。历书写质量。 2、抽查申请单、处，检查书写质量。 10 分 3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。 4、查看当月出院病历归档记录。五、医疗工作制1、格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、 1、抽查运行病历及出院病历，检查各10 分1.各种医疗工作制度落实执 4、每份不能按时完成的出院病历扣 0.5 分。 1、每项病历缺陷扣1 分。 2、出现丙级病历该项不得分。 3、病历出现拷贝扣2 分。 z. . . 度执行情况首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。 2、格执行医嘱制度。 3、对住院时间≥30 天的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、格执行医疗技术管理制度。种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。 3、检查住院时间超 30 天患者管理记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。行，一项不符合扣 1 分。 2、危重病人未及时下病危和抢救扣 2 分。 1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。 1、检查单病种管理制度，查相关登记。六、单病种管理2、有规的单病种管理标准。2、检查临床路径管理工作，检查是否 10 分及临床路径工作3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。规执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。 1、未开展单病种管理扣5 分。 2、未开展临床路径工作扣 5 分。 3、考核要点达不到要求每项 z. . . 4、规实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理法 1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。扣 2 分。和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。2、检查危急值登记、处理记录。七、患者安全目 3、正确、规执行口头医嘱。标 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 6、积极主动报告医疗不良事件 4、检查不良事件报告情况。（≧3 件/10 床位/年） 5、检查毒麻精药品管理。 1、抽查病历，检查医患沟通、知情告 1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。八、医患沟通情 2、格执行患者知情同意制度，规书写告知文书。况 3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 2、对患者进行调查，了解沟通情况。纷该项不得分。特殊检查及操作、术前等。知执行情况。包括病情、诊疗计划、 5 分 2、医患沟通不当引发医疗纠求，每项扣 0.2 分。 1.医患沟通、知情告知不达要 3、检查口头医嘱执行情况。10 分1 项不合格扣 2 分。 z. . . 1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。九、医疗安全管理 2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。 1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。 5 分 2、统计科室投诉及差错、事故情况。 1、有过失投诉扣 1 分。 2、发生医疗差错扣2 分。 3、发生医疗事故扣4 分。 4、其他不符合每项扣1 分。 1、出院病人随访率不达标，每降低 1 个百分点扣 0.1 5 分分。 2、未进行随访不得分。 4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。 3、有无私自外转病人或院外取药。 1、科室出院病人一随访率大于90%。十、出院病人随访 1、检查每月随访登记记录。并落实是否随访。 2、出院随访有效性总结分析（每半年） 1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为1、检查科室完成医疗任务情况。专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症2、检查科室对下级医疗机构进行技术十一、医疗工作和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。任务 2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。 3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令 3、检查科室执行医院指令性任务情况。指导、人员培训执行情况。5 分要点一项不符合要求扣1 分。 z. . . 性任务第二部分第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（手术科室医疗质量管理考核标准（100100 分）分） z. . . 考核项目考核项目考核标准考核标准 1、科室有质量