医务科精细化的管理细则

中心医院医务科精细化管理细那么 」、“三基“理论与技能培训考核 〔一〕“三基〃理论 1 1、 书面集中考试。 2 2、 书面考试每周抽考不少于 2020 名医师，一般安排在周三下午，考试时间 1 1 小 时，具体由医务 处抽取。 3 3、 科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少一次， 建议近月安排两到三次，信息中心负责技术支持，科保存试卷，并记录考试成绩。考核方案由医 务处在 1212 月和 6 6 月底印发各科室。 〔二〕技能考核 1 1、 岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一般每 次在最后一周周 五下午。 〔1 1〕医疗急救理论知识〔含心电图〕。包括医疗急救根底理论和医疗急救专业知 识。急诊心 电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。 〔2 2〕医疗急救技能操作。包括成人根底生命支持、新生儿根底生命支持、呼吸机的使用操作、 成人气管插管等工程由 ICUICU、急诊科、心脏科等负责，安排主治 以上大夫主持考试。 2 2、 以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。 3 3、 每工程每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍需参加一次复 训。 二、医疗质量检查 〔一〕检查方案 1 1、每周医务处安排二次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击 检查，或根据工 作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于催促工作。 2 2、 每周科室至少进展一次医疗质量自查或自评，方式和容由科室确定。 3 3、 主治医师查房 1 1 次/ /日，副主任、主任医师及科主任查房 1 1 次/ /周；各科上级 医师通过查房、 病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进展医疗质量检查和 控制。 4 4、 各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、 检查病历、检查工作等方式， 每周对全科 医疗质量进展检查。 〔二〕检查要求 1 1、 每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。 2 2、 检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。 3 3、 检查容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。 4 4、 对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。 〔三〕检查容〔附表见后〕 1 1、 病历质量 〔1 1〕完善检查、注重复查 〔2 2〕三级医师〔住院、主治、副咼以上〕需掌握容检查 〔3 3〕诊断与鉴别诊断检查 〔4 4〕病程记录 〔5 5〕三合理检查 2 2、 科室质量控制组织及其活动情况 〔1 1〕质量控制小组是否健全 〔2 2〕活动方案及落实情况 〔3 3〕整改方案及措施 3 3、 会诊检查 4 4、 各种专项记录本检查 5 5、 术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查 6 6、 交接班情况检查 7 7、 三基三严检查考核 8 8、 终末质量控制 〔1 1〕病历归档时限检查 〔2 2〕出院病历质量检查 9 9、 病种质量检查 〔四〕检查反响 1 1、 各种检查方案严格执行，责任到人。 2 2、 每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、容、标准和检 查表格等，并负 责组织检查人员，严格标准，组织实施。 3 3、 每次检查有方案、有容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到 实处，促使我院 医疗质量持续改良、稳步提升。 三、人员与技术准入 由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进展准入。 〔一〕医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国外先进医疗技术； 制止使用已明 显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、平安性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保 障公民安康不相适应的技术。 〔二〕由医疗质量管理委员会全面负责新技术工程的理论和技术论证，并提供权 威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术工程的建议及相关的技术规 和准入标准；负责探索和限制使用技木工程技术评估， 并出具评 估报告；对重大技术准入工程 实施效果和社会影响评估， 关的咨询工作。 〔三〕严格规医疗新技术的临床准入制度， 凡引进本院尚未开展的新技术、 新工 程，首先须 由所在科室进展可行性研究，在确认其平安性、有效性及包括伦理、 道德方面评定的根底上，本 着实事的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的 技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写 程申请表〃交医务处审核和集体评估。 “新技术、新工 以及其他与技术准入有 〔四〕科室新开展一般诊疗技术工程只需填写 “申请表〃向医务处申请，在本院? ? 医疗机构执 业许可证？？围的，由医务处组织审核和集体评估； 新工程为本院？？医疗 机构执业许可证？？围外 的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络和催促执业 登记。 〔五〕申请开展第二类技术及局部三类技术由科室向医务处提交以下有关材料： 〔具体表格可在省卫生厅或省医学会上下载〕 1 1、 医疗机构根本情况（（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等 ）） 以及医疗机 构合法性证明材料复印件〔由医务处提供〕； 2 2、 拟开展新技术工程相关的技术条件、设备条件、工程负责医师资质证明以及技术人员情况； 3 3、 拟开展新技术工程相关规章制度、技术规和操作规程； 4 4、 拟开展技术工程的可行性报告； 5 5、 卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。 〔六〕各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理。 1 1、 手术科室医生手术操作的准入 〔1 1〕手术种类- -根本, ,较困难,困难手术 〔2 2〕术者分类- -明确年资，，已完成例数，，可以参加那种类别的手术 〔3 3〕术中承当任务分类- -主刀，，一助，，二助等 2 2、 非手术科室：：有创操作准入 3 3、 医技科室：：签发报告资格准入，，复查报告资格准入 四、各类委员会要求 〔一〕在以下情况下须召开委员会工作会议 1 1、审议、制定管理方案、标准及检查评估方法。 2 2、每季度召开一次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原因及 性质，并提出改 良措施。 〔二〕日常工作由相应职能部门具体落实 1 1、 开展专题工作的调研 2 2、 专项检查工作的布置、督导 3 3、 工作小结、分析及运行情况报告 4 4、 起草相关文件 5 5、 委员会会议的安排并记录 6 6、 收集主管部门及临床的相关信息 1.1.住院病历质量判定标准包括五个局部 5555 项容，每份病历均需逐项全面检查， 不得漏项。 2•2•住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级： 〔1 1〕每份病历扣分 w 1515 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达 16163030 分为 中度缺陷，等 同为乙级病历；扣分》3131 分为不合格病历。 〔2 2 住院病历质量判定标准中列出了1818 项病历质量重度缺陷，每份病历发生任 何一项，那么该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。 3.3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查； 每份病历检查 完毕应计算总扣分数和重度缺陷数及其工程序号。 4.4. 各项标准分扣完为止，不进展倒扣分。 附件 2 2 【入院记录】 病历具体检查标准 1 1、 主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。 2 2、 现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳