副高案例

案例 1 一、基本信息 姓名：奚某 性别：男 年龄：73 岁住院号：01313308 诊断：胃窦多发溃疡，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心梗，PCI 术后，心功能Ⅲ级。 二、病史摘要及治疗经过 5 年前因急性广泛前壁心梗，在温州附一行PCI 术，持续服用“阿司匹林、波立维、瑞泰、 立普妥、倍他乐克、双克、安体舒通”等药物；吸烟史50 余年，20 支/天；否认高血压、糖 尿病等其他重大疾病史。患者 10 余天前开始反复出现中上腹疼痛，伴反酸、恶心，自诉大 便偏黑，于2013 年 11 月 10 日入院。查体： T36.7℃ R21 次/分 P80 次/分 BP128/78mmHg， 神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性，两肺呼吸清，心率80 次/ 分，律齐，心音低钝，A2＜P2，未闻及病理性杂音，腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝 脾肋下未及， 下肢轻度凹陷性浮肿。 胃镜检查示胃窦多发溃疡， 大便隐血试验阴性， 血常规： 白细胞计数7.1*10^9/L,中性粒细胞百分比65%,红细胞计数4.03*10^12/L,血红蛋 白 124g/L,血小板计数 185*10^9/L。 根据结合病史特点该患者诊断明确：胃窦多发溃疡，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧 性心梗，PCI 术后，心功能Ⅲ级。临床医生与药师共同讨论，引起胃窦多发溃疡的病因可能 是长期服用阿司匹林肠溶片+玻立维，给予 PPI+为粘膜保护剂治疗胃窦多发溃疡方案， 临床 医生开具注射用奥美拉唑40mg ivgtt qd+胶体果胶铋 100mg。药师建议注射用奥美拉唑更换 为注射用泮托拉唑 60mg ivgtt qd，因氯比格雷在体内发挥作用需经过P450 酶系转化才具有 抗血小板聚集作用，关键酶CYP2C9，注射用奥美拉唑其主要代谢途径CYP2C9，两药合用 降低了氯比格雷的药代动力学， 降低了氯比格雷的临床疗效。 注射用泮托拉唑对其影响较小， 连续使用 7 日，患者恶心、呕吐症状明显好转，更换为雷贝拉唑20mg po qd ，雷贝拉唑代 谢途径是经非酶降解的磺基化作用。2013 年 11 月 22 日，患者无恶心、呕吐，中上腹无痛， 病情好转，给予雷贝拉唑肠溶片出院带药。 三、药学监护需要长期服用阿司匹林+氯比格雷进行双抗治疗的同时，要密切关注阿司匹 林、 氯比格雷胃肠道引起出血风险， 单用阿司匹林或氯比格雷患者如果没有胃肠道溃疡或出 血病史，可不给予PPI，如有溃疡史或出血史，应给予PPI 治疗，应给予对氯比格雷影响较 小的 PPI 制剂。服用的时候可以考虑早餐服用PPI，晚餐服用氯比格雷，最大限度降低两药 合用带来的潜在风险。 案例 2 一、基本情况 姓名：陈某 性别：男 年龄：68 岁 住院号：01403296 诊断：1.支气管扩张伴感染肺气肿 Ⅱ型呼衰2.2 型糖尿病 二、病史摘要及治疗经过 患者因于 30 余年前开始反复出现咳嗽咳痰伴气促，曾多次诊断为“支气管扩张伴感染” 。 ” 有“糖尿病”史2 月，一直服用“二甲双胍、瑞格列奈”控制血糖；近期患者出现反复咳嗽 咳痰，再发加重 20 余天，于 2014 年 3 月 15 日入院。 查体：T37.0℃ HR88 次/分 R24 次/ 分 BP157/93mmHg 神志清，精神尚可，呼吸稍促，口唇无明显发绀，颈静脉充盈，肝颈返 流征阴性，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及湿罗音及哮鸣音，心率 88 次/分，律齐，无杂音， 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。实验室以及辅助检查示：肺部CT 示慢性 支气管病变，支气管扩张伴两肺感染，两肺气肿。血常规：WBC12.1×109/L,N80.1%,。 CRP40mg/L。血气分析示： PH 7.37,二氧化碳分压74mmHg,氧分压70mmHg,剩余碱 14mmol/L,血氧饱和度 92%（吸氧状态下） 。血红蛋白 154g/L。 根据此病史特点，诊断“1.支气管扩张伴感染 肺气肿 Ⅱ型呼衰 2.2 型糖尿病”明确。入院 后完善各项检查进一步痰培养、血气、血生化等检查。治疗以抗感染，及祛痰、解痉平喘等 方法，并予无创呼吸机间歇使用改善通气， 注意病情变化。建议予塞托溴铵粉吸剂雾化吸入 改善通气，莫西沙星注射液0.4g ivgtt qd 抗感染，盐酸氨溴索 30mg ivgtt bid+注射用多索茶 碱 0.3g ivgtt qd +注射用甲泼尼龙 40mg ivgtt qd 化痰平喘治疗，连续使用3 日后，于 2014 年 3 月 18 日患者情绪异常亢奋，烦躁不安，胡言乱语，面色发红，心率加快80 次/分钟， 呼吸稍促 R25 次/分钟，BP：145/91mmHg，临床医生给予安定注射液缓解患者烦躁不安， 以及心电监护仪吸氧等措施， 注意检查患者生命体征变化。 药师与临床医生分析可能是药物 引起的不良反应，药师分析莫西沙星注射液、 注射用多索茶碱、注射用甲泼尼龙联用增加中 枢兴奋作用， 根据痰培养示大肠埃希菌感染对注射用哌拉西林他唑巴坦敏感， 停用注射用甲 泼尼龙改用吸入用普米克令舒混悬液1mg+万托林 0.5ml 雾化吸入 bid，经积极有效治疗， 患 者病情稳定，症状缓解与2014 年 4 月 9 日出院。 三、药学监护 1.吸入用用药指导告知患者支气管扩张剂是控制支气管发作症状最主要治疗措施， 对舒利 迭、塞托溴铵粉吸入剂进行用药指导。 2.加强监测电解质、茶碱血药浓度。糖皮质激素可加速K+的排泄，注意茶碱血药浓度变化。 3.药物不良反应监测茶碱、糖皮质激素以及氟喹诺酮类药物，易引起中枢神经兴奋，密切 加强监测 案例 3 一、基本信息 姓名：刘某 性别：男 年龄：62 岁住院号：01404803 诊断：直肠乙状结肠交界癌伴肝、腹膜、骨转移 二、病史摘要及治疗经过 现病史：患者 2012.12.10 前诊断： “直肠乙状结肠交界处癌伴肝转移” ，予 mFOLFOX6 方案 1、2、3、4、5、6 疗程化疗治疗，肝脏转移瘤有缩小、减少,患者情况可。2014-2-4 患 者感全身骨痛不适，颈部、背、上肢、骶尾部、双下肢，持续性酸痛，门诊拟“直肠乙状结 肠交界处癌伴肝转移”收入院。治疗方案如无明显化疗禁忌，予XELIRI 方案化疗治疗，具 体如下伊立替康针 200mg d1、8×q21d。化疗期间予昂丹司琼针、甲氧氯普胺针止吐及利可 君片预防白细胞减少症，腹腔深部热疗增加化疗敏感性及对症支持治疗,同时予盐酸吗啡片 滴定止痛治疗+积极对症治疗。经过一段时间治疗于2014 年 2 月 29 日患者疼痛控制良好， 疼痛评分连续几日都为 0 分，考虑劲椎放疗有效，神经压迫减轻，疼痛好转，今予以出院。 三、用药分析 1.伊立替康（CPT-11） ：是一种由喜树碱衍生而成的特异性拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，其毒 性反应包括腹泻与血液学毒性与母体和代谢产物SN-38 曲线下面积有相关性。CPT-11通过 尿苷二磷酸葡糖醛酸基转移酶1A1（UGT1A1）进行代谢，这种酶也负责其他底物如胆红素 的转化，可导致为结合胆红素积聚而引起相关症状。患者的胆红素在正常值上限的1.5-3 倍 时，应禁用伊立替康。 急性胆碱能综合症是由伊立替康抑制乙酰胆碱