公众责任险风险评价表

华安财产保险股份有限公司华安财产保险股份有限公司 深圳分公司深圳分公司 SINOSAFE GENERAL INSURANCE CO., LTD. SHENZHENSINOSAFE GENERAL INSURANCE CO., LTD. SHENZHEN BRANCHBRANCH 公众责任保险调查问卷公众责任保险调查问卷 名称： 地址： 生产、营业场所： 其他被保险人名称： 说明、描述被保险人的业务性质、经营范围 I I、如是宾馆旅店、请说明以下情况、如是宾馆旅店、请说明以下情况 a 管理方： b 员工： c 星级标准 d 营业面积：平方米 e 楼层层 f 客房数：间 g 餐厅、酒吧：个 h 游泳池：个健身房个 被 保 险 人 情 况 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 1 i 其他娱乐设施情况：个 j 顾客来源： 其中外方人员情况无少多 □□□ k 安全、保卫措施情况（请详细说明） ： l 停车场情况： 室内室外地下 □□□ 出入口情况好一般差 □□□ 照明条件好一般差 □□□ 有无专门管理员有无 □□ 近三年营业收入 年元(yuan) 年元(yuan) 年元(yuan) II II 如是如是, ,商场、娱乐场所，请说明以下情况商场、娱乐场所，请说明以下情况 a 营业面积：平方米 b 楼层：楼 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 2 c 营业时间： d 高峰时间： e 主要顾客来源： 请特别说明其中老年人、儿童、外籍人员情况 f 通道、楼梯情况好一般差 □□□ g 是否配有顾客乘坐的电梯有无 □□ 如有，请说明有台 是否有专人操作有无 □□ 定期保养、维修情况好一般差 □□□ h 停车场情况 室内室外地下 □□□ i 近三年营业收入 年元(yuan) 年元(yuan) 年元(yuan) IIIIII 如是道路（包括地铁、隧道、高速公路）桥梁，请说明以下情况如是道路（包括地铁、隧道、高速公路）桥梁，请说明以下情况 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 3 a 建造年份： b 长度： c 路面状况： d 出入口：个 e 车道：道 f 高峰时间： g 雨季：从月至月 h 一年中雾天天数天数，多发于 i 一年中下雪、冰雹、霜冻季节从月至月 j 在恶劣天气状况下，有何安全防范措施，请详细说明 k 照明状况下，好一般差 □□□ l 清洁维修保养情况： 是否有专职人员有无 □□ 人数： 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 4 请提供具体实施内容： m 近三年交通流量、营业收入、事故情况： 年份流量营业收入事故次数死亡人数财产损失 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 h 对以往的人、车、是否办理了其他保险，请详述： IVIV 如是工厂、企业，请说明如下情况如是工厂、企业，请说明如下情况 a 描述主要的生产操作过程： b 生产时间： c 有特别危险或危险集中的区域： d 对危险地区或事故易发生地是否有警告、醒示： e 地理位置： 闹市区居民区工业区偏远区 □□□□ 5 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 被 保 险 场 所 四 周 环 境 情 况 f 是否有防护墙，将厂内与四周环境隔离 g 非本厂职工是否可进入厂内，有何制度 h 是否有专职人员对厂内各建筑物、 机器、设备、设置定期进行检查？多 长时间一次？主要内容？ V 其他行业 a 地理位置： b 生产经营中风险集中区 c 可能造成第三者人身伤害或财产损失的情况 东面： 西面： 南面： 北面： 6 被保险 场所 四 周 环 境 情 况 与最邻近建筑物距离： 与最邻近道路的距离： 附近人流最集中的地区名称： 相隔距离 除此保险外，是否还投保了其他公众责任险 如是，请说明 保险公司 保险期限 保险金额 发生日期事故原因损害情况损失赔偿 1 2 其 他 情 况 事故 损失 记录 情况 是否引起法律诉 讼，判决结果如何 经办：复核投保人（签字）盖章：填报日期： 风险评价： 核保人： 7