Ⅱ型呼吸衰竭的护理查房

Ⅱ型呼吸衰竭的护理查房 查房目的： 掌握呼吸衰竭的概念、分类、临床表现和护理观察要点，以提高护士观察危重病 人病情能力、综合分析问题和解决问题的能力，完善工作效率，提高呼吸科护士 的专科护理能力和护理质量，有效提高呼吸衰竭病人的生存质量。培养严谨的学 习和工作态度及临危不乱紧张有序抢救病人的职业素质。 病史介绍 14 床，张秀川，男，59 岁。因“慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难 20 余年加重 4 天” 于 2016 年 5 月 29 日 19:00 入院。患者 20 年前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白痰， 无痰血。于当地医院抗炎对症治疗后，病情好转。此后每逢受凉后或天气转凉均 有发作；反复发作，症状逐渐加重。近 4-5 年，患者咳嗽、咳痰、气喘发作频繁， 平均每年发作持续时间达 3 个月以上，常为白色泡沫痰，伴气喘，活动后明显加 重，每次经抗感染，平喘，化痰等治疗后症状缩短。4 天前患者受凉后出现咳嗽加 剧、咳痰增多、痰不易咳出、无咯血及痰中带血，患者胸闷、气喘明显，4 天前于 山亭区人民医院 ICU 住院治疗至今，给予抗炎平喘、止咳化痰对症治疗。患者症 状时轻时重，病情无明显好转，转来本院入我科。 护理查体： T 36.5℃，P 105 次/分，R 30 次/分 ，BP 100/60mmHg ，SPO2 90%。 患者中年 男性，发育正常，神志清，精神差，营养差(消瘦)被动体位。 查体合作。口唇轻 度紫绀，胸部呈桶装，右上胸部凹陷畸形，2016.5.19 本院胸部 DR：右侧毁损肺， 左肺气肿。心电图示：室内传导阻滞，心肌缺血。 辅助检查：血气分析 PaCO2 47 mmHg（35--45mmHg） ，PaO2 48mmHg （80--100mmHg） ，钾 3mmol/L , PH 值 7.45 入院诊断 （主要） 1、慢性支气管炎急性发作 2、Ⅱ型呼吸衰竭 3、慢性阻塞性 肺气肿 4、右毁损肺 5、慢性肺源性心脏病 6、肺大泡 7、冠心病 8、重度营养不 良 呼吸衰竭概念：是指各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静 息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 明确诊断：动脉血气分析：在海平面、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压 PaO2＜60mmHg 伴或不伴 PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排 血量降低时呼吸衰竭诊断即可成立。 病因：①气道阻塞性病变（慢阻肺）②肺血管病变（肺栓塞）③肺组织病变（肺 结核、肺水肿）④神经肌肉病变（重症肌无力）⑤胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓 畸形） 分类： 1、按生理分类分为 泵衰竭：指神经肌肉病变引起者 肺衰竭：指呼吸器官病变引起者 2、按病理分类分为 急性呼吸衰竭：由各种原因引起短时间内发生的呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭：指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢阻肺、重度肺结核等。 3、按血气分析分类分为 常见 Ⅰ型呼衰 见于换气功能障碍缺氧而无 CO2潴留 PaO2＜60mmHg 、 PaCO2正常或 降低 Ⅱ型呼衰：系肺泡通气不足所致，缺氧伴 CO2潴留 PaO2＜60mmHg、PaCO2＞ 50mmHg 诊断： PaO2＜60mmHg 、PaCO2正常为Ⅰ型呼衰 PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg 为Ⅱ型呼衰 PaCO2＞50mmHg 、PH≥7.35 时代偿性呼吸性酸中毒 PH＜7.35 时失代偿性呼吸性酸中毒 治疗原则 1、保持呼吸道通畅 2、迅速纠正缺氧和 CO2潴留 3、纠正酸碱失衡和代谢紊乱 4、防治多器官功能受损 5、积极治疗原发病消除诱因 6、预防和治疗并发症 临床表现 1、呼吸困难：最早最突出的症状，呼吸费力伴有呼气延长，严重时呼吸浅快，点 头或提肩呼吸，表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。 2、紫绀是缺氧的典型症状，当 Spo2 低于 85%时口唇指甲紫绀。 3、精神、神经症状：可表现为精神错乱；狂躁，昏迷，抽搐等症状 4、心血管系统症状：血压升高、脉压增大、心动过速、皮肤红润、温暖多汗、与 二氧化碳潴留引起外周血管扩张有关。 5、消化和泌尿系统症状：谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中有红细胞和 管型，严重呼衰对肝、肾功能都有影响。因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂、渗血或 应急溃疡引起上消化道出血。 以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。 6、酸碱失衡和电解质紊乱：出现呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代 碱、呼碱 护理措施： （一） 一般护理 1、体位与休息 保持室内空气清新，定时消毒，防止交叉感染，协助患者取舒适体位 半卧位或坐 位，增加通气量。 2、合理饮食（见健康指导） 。 3、加强口腔及皮肤护理。 （二） 症状护理 1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。鼓励病人多饮水并指导有效咳嗽排痰， 对咳嗽无力者可定时翻身、拍背，给予雾化吸入以湿化气道。遵医嘱给予支气管 炎扩张剂、控制感染，必要时建立人工气道。 2、合理氧疗（见氧疗护理） 。 （三） 心理护理 呼吸衰竭病人因呼吸困难，预感病情危重，可能危及生命，有频死感，心情十分 紧张和痛苦，产生紧张焦虑情绪，护士要多了解关心患者，指导患者采取分散注 意力等方式缓解紧张和焦虑情绪，以同情、关切的态度和有条不紊的工作作风给 患者以安全感取得患者和家属的信任和合作。 （四） 用药护理 1、根据痰细菌培养和药物试验结果遵医嘱选择有效的抗生素、控制感染。 2、呼吸兴奋剂：尼可刹米主要兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，洛贝林直接兴奋 外周中枢，适用于各种呼吸衰竭，二者合用快速发挥作用。注意输液速度不宜过 快，使用中应密切观察药物的毒副作用，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及 皮肤瘙痒等现象，说明呼吸兴奋剂过量，需减慢滴速，及时通知医生减量或停药。 3、 配合抢救 备齐抢救物品和药品， 对病情重或昏迷病人， 气管插管或气管切开， 使用人工器械呼吸器。护士及时巡视病房，发现病人病情变化及时通知医生配合 抢救，赢得抢救时机，提高抢救成功率。 氧疗的护理 1、合理应用氧疗 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧；在给病 人吸氧时一定交代病人及家属吸氧注意事项。 2、氧浓度的计算方法 氧浓度=21%+4×氧流量，对Ⅱ型呼衰病人应给予低浓度 （25%— 29%） ，低流量（1—2L/分）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起中 枢抑制，如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂，可提高给氧浓度。在给氧过程中 若呼吸困难缓解，心率减慢，发绀减轻，表示氧疗有效，若呼吸过缓或意识障碍 加深，须警惕 CO2潴留。 3、氧疗的有效指标：病人烦躁不安转安静，心率变慢，血压上升，呼吸平稳，皮 肤红润温暖，发绀消失。 4、在给氧过程中，氧浓度高于 60%持续时间超过 24h 可能出现氧疗的副作用。氧 中毒，肺不张，呼吸道分泌物干燥，呼吸抑制。 指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼 呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松 技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，用鼻吸气，然后像吹口哨一样 缩唇，通过嘴唇将气尽量全部呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将气呼出，呼气 与吸气比为