儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗 李延忠 （山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，卫生部耳鼻喉科学重点实验室） 由于儿童在生长、发育、代谢、呼吸生理、睡眠觉醒节律等方面与成人有很 大的差异，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在病因学、临床表现、诊断标准和治疗效果等方面 亦有一定的特殊性。 儿童睡眠相关呼吸紊乱分为单纯性打鼾、阻塞性呼吸暂停低通气综合征、上 气道阻力综合征三种类型， 患儿的临床症状和体征不一定能够准确地反映疾病的 严重程度。大多数打鼾的儿童为单纯性打鼾,并没有睡眠结构、肺泡低通气及低 血氧改变。OSAS 的患儿多有响亮的鼾声,典型的呼吸暂停或上气道部分阻塞伴血 氧饱和度减低;但亦有部分患儿无明显的打鼾症状 ,父母可观察到明显的呼吸间 歇后喘息。上气道阻力综合征的患儿因睡眠期上气道阻力增加（多发生于睡眠的 REM 期）,导致吸气时胸腔内负压波动、呼吸运动增加、短暂醒觉及睡眠片段化, 但口鼻气流及血氧正常,无呼吸暂停低通气发生,食道内压力测定和多导睡眠仪 监测有助于确诊。同一患儿在不同时期,可因上呼吸道感染或睡眠体位等因素的 变化,而使上述三种睡眠相关呼吸紊乱同时存在或交替出现。虽然，OSAS 在儿童 与成人有相似病理生理改变,但临床医师必须明确二者在诊断、治疗等方面存在 的明显差别,以避免低估儿童患者的病情。 [ [流行病学流行病学] ] 研究证实约有20%的儿童有间歇性鼾声,10%-12%的儿童经常出现单纯性打鼾, 儿童 OSAS 的患病率约为 1%-3%,上呼吸道感染时,鼾声加重,发病率可能更高。 Ali 等对 782 例 4-5 岁幼儿进行问卷调查发现,其中 12.1%睡眠中大多出现打鼾,习惯 性打鼾与白天嗜睡、睡眠不宁、 多动等症状相关。经家中整夜录像和血氧饱和度 观察,O.7%出现睡眠呼吸暂停,此研究支持多数打鼾患儿不存在 OSAS 的观点,但 如果采用敏感性较高的多导睡眠仪(Polysomnograph, PSG)监测,OSAS 的实际发 病率应该会更高。 近期采用问卷调查和选择性多导睡眠仪对 6 个月至 6 岁的患儿 进行研究,打鼾的报道为 3.2%,偶为 16.7%,Wang 估计 OSAS 患病率低限为 2.9%。 [ [病因学病因学] ] 儿童 OSAS 最常凡的病因是扁桃体、 特别是腺样体的肥大,但并不是每一位腺 样体肥大患者都会出现睡眠呼吸暂停。儿童 OSAS 其它可能的病因有:鼻阻塞、颌 面畸形、巨舌症、下颌后缩、神经肌肉疾患、喉软化症等。发病年龄第一高峰多 在 3-6 岁,与扁桃体和腺样体生理性肥大的年龄相一致；是发病率较高的年龄区 段,男女比例为 4.5:1。第二高峰约在青少年中、后期,此后,随着淋巴组织的萎 缩,睡眠呼吸紊乱逐步缓解,青春期前男女发病率相同。 [ [临床表现临床表现] ] 儿童OSAS患者因年龄不同临床表现有所差异,小于5岁的儿童夜间症状最为 明显；5 岁以上的患儿还可表现为白天非特异性行为异常。患儿多因睡眠打鼾、 憋气、张口呼吸、扁桃体肥大就诊于耳鼻喉科或呼吸内科；因发育迟缓、营养不 良、肺动脉高压等就诊于小儿科；因夜惊、夜啼、遗尿、多动等就诊于神经科或 精神科；因短期内迅速肥胖就诊于内分泌科等。因此,各科医师应对儿童睡眠中 涉及的生理病理变化有一定的认识。 儿童 OSAS 睡眠中最易观察到的症状是睡眠不安、呼吸费力、张口呼吸、打 鼾、 异常呼吸运动,大多数患儿在持续阻塞性呼吸暂停的终末期,伴有异常响亮的 鼾声,但亦有部分患儿无明显的打鼾症状；还可见到异常的睡眠体位 ,如颈项过 伸、俯卧、膝胸卧位、半坐位、高枕支撑睡眠等,以改善睡眠中上气道通气；至 少 50%的患儿有睡眠中多汗；遗尿可以是儿童 OSAS 另一个非特异性临床症状,确 切机制尚不清楚,可能是多因素作用的结果。阻塞性低通气或呼吸暂停发作、阶 段性低血氧在快速动眼睡眠(REM)期较为严重,婴幼儿可出现鼻翼扇动、胸骨、锁 骨上窝及肋间隙吸气性凹陷,在年龄较大的患儿,睡眠的 REM 期可见吸气时异常 的胸腹矛盾呼吸运动,它提示呼吸运动增加,并可引起父母的担忧恐慌； 睡眠行为 异常如夜游、夜惊也常发生于 REM 期；部分患儿可突然醒觉并伴有啼哭、窒息、 呻吟,突然改变睡姿或坐起。 夜间呼吸紊乱频繁的患儿 ,很少伴有明显的白天嗜睡 ,即白天嗜睡在儿童 OSAS 中并不多见,这也是儿童 OSAS 患者与成年人在临床表现上最重要的差别之 一。原因可能有以下方面:1)睡眠觉醒的节律变化与年龄有关,儿童 3、4 期深睡 眠和 REM 期睡眠比例较高；长时间上气道部分阻塞可自行中止,终末期不出现睡 眠觉醒。2)儿童白天小睡、打盹频繁,且在 5 岁以下儿童属正常生理现象,因而白 2 天嗜睡在儿童人群中难以识别；3)儿童以上气道部分阻塞性低通气较多,阻塞性 呼吸暂停发生比例较成人少； 可不表现为明显的睡眠中憋醒。 虽然 PSG 监测表明: 儿童 OSAS 患者睡眠中存在微觉醒,并由此造成睡眠片段化,呼吸暂停伴随的低血 氧或睡眠片段化导致的睡眠剥夺,可作为患儿睡眠行为异常发生率增加的主要原 因。目前研究已将微觉醒与睡眠各期的比例、睡眠中醒觉时间、总体睡眠有效率 等指标联系起来予以考虑。对白天嗜睡严重、频繁打盹的患儿应根据临床病史考 虑、是否有睡眠不足或多发性睡病存在。 因睡眠中鼻塞、张口呼吸导致的口鼻呼吸模式对儿童颌面骨的发育和牙列咬 合关系的形成均可造成不利影响,约有 15%的儿童 OSAS 患者出现腺样体面容(长 面综合症),表现为颌面狭长、腭弓高拱、下颌后缩、长度较短、颅颈角较大,面 中部发育不良、上切牙外突并伴有牙列不齐等特征。因大多数儿童的颅面骨发育 在 4 岁时完成 60%,到 11 岁时完成约 90%,儿童期是呼吸模式形成的重要阶段,并 且一旦确立难以改变;多数 OSAS 患儿经腺样体切除后 5 年,能由经口呼吸转变为 经鼻呼吸模式,原有的颌面特征均显示有不同程度的回复。 在儿童 OSAS 患者,特别是腺样体肥大者,由于长期张口呼吸，鼻咽部和口咽 部分泌物明显增多,误吸入肺比较常见；此外,在急、慢性上气道阻塞的患儿,还 可发生睡眠中胃食管反流,引起喘鸣、咳嗽,表现为反复不愈的上呼吸道感染。近 期研究表明:婴幼儿呼吸暂停、口唇紫绀、喘鸣与阻塞引起的胸腔内负压增高、 胃食管反流有明显关联。 发育迟缓是生长发育期儿童 OSAS 患者的主要特征之一,包括身材矮小、体重 偏低,幼小的儿童治疗后可逆转； 腺样体切除后,食欲改善,生长速度增加,可能的 机制是:1）睡眠结构紊乱、REM 期睡眠减少；低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒 等影响生长激素的分泌；2）组织器官对生长激素反应性降低；3）呼吸运动的增 加使能量消耗过多等。虽然,肥胖与儿童 OSAS 发病没有必然的联系,但病态肥胖 的儿童发病率相对较高,且5-12岁儿童有体重迅速增加的病史,就有发生OSAS的 危险，其原因可能与睡眠憋气、夜间缺氧、睡眠片段化,导致白天嗜睡、活动量 减小,同时低氧代谢导致进食量增加并形成恶性循环有关；Wang 等研究