健康评价信息采集表

文档从互联网中收集，已重新修正排版，word 格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 健康信息采集问卷健康信息采集问卷 填写须知 1、 依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果， 我们将对您目前的健康状况进行一次全面、 系统地评估， 使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数； 同时， 我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况一、基本情况 1.姓名（请书写工整） 2. 性别 3.年龄： 4. 出生日期____年月日 5.民族： 6.婚姻状况： 7.文化程度： 8.医疗保障： 9.联系电话 10．家庭住址： 11.职业： 12：工作单位 13.紧急联系人： 14.关系： 15.联系人电话: 二、目前健康状况二、目前健康状况 1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好 口好口一般口差 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳感口稍感疲劳口很疲劳 3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4. 您是否有药物过敏史？口否口是 （具体药物） ： 5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是 9. 生活方式相关慢性疾病史 口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口脑卒中 口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 10. 家族史（请在横线中填上相关疾病代码） 1.糖尿病 2.高血压 3.高脂血症 4.冠心病 5.脑卒中 6.肥胖 7.下肢动 脉闭塞 8.代谢综合征 9.痴呆 10.其他 父 亲母 亲子女 祖父祖母 外祖父外祖母 1word 格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 文档从互联网中收集，已重新修正排版，word 格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 三、膳食与运动三、膳食与运动 1.1. 膳食结构膳食结构 1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8 两口 5-7 两口 2-4 两口＜2 两 1.5 平均每天吃水果：口≥5 两口 3-4 两口≤2 两口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3 个口 2 个口 1 个口＜1 个 1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8 两口 5-7 两口 2-4 两口≤1 两 1.8 每人每月植物油消费量：口＞4 斤口 3-4 斤口 2-3 斤口＜2 斤 1.9 每人每月食盐消费量 口≥8 两口 6-7 两口 4-5 两口＜4 两 1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 1.12 您吃腌制食品吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 2.2. 体力活动及锻炼体力活动及锻炼 2.1 工作或日常生活中(8 小时)坐着的时间： 口 几乎全部口 多于 4 小时口 少于 4 小时口 几乎没有 2.2 近距离(3 公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口 步行口 骑自行车口 乘车或开车口 很少外出办事 2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口 ≤10口 11-30口 31-60口 ＞60 2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 口 经常 口 有时口 很少口 没有 2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 口 散步口 跑步口 自行车口 舞蹈或太极拳 口 上下楼梯口 球类口 游泳口 其他口 无 2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2 次口 3-4 次口≥5 次 2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20口21-40口41-60口＞60 四、行为习惯四、行为习惯 2word 格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 文档从互联网中收集，已重新修正排版，word 格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 1.1. 吸烟情况吸烟情况 1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无 1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒 1.3 每日吸烟支数：口 1-5 支口 6-10 支口 11-20 支口 20 支以上 1.4 吸烟年数：口 5 年内口 5-10 年口 10-20 年口 20 年以上 2.2.饮酒情况饮酒情况 2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒 2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他 2.3 每日平均饮酒量 ml/日饮酒时间多在 3.3. 精神和睡眠情况精神和睡眠情况 3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口常常 口有时 口偶尔 口从没有 3.2 在过去一个月，您感觉生活得充实吗？口常常 口有时 口偶尔 口从没有 3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 口是口否 3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好 3.5 睡眠时间：口＜6 小时口 6-8 小时口 9-10 小时口＞10 小时 3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无 五、体格检查五、体格检查 一般检查一般检查生化检查生化检查其他检查其他检查中医体检提示中医体检提示 身高 cm总胆固醇 mmol/L尿常规 体重 kg甘油三酯 mmol/L 肝功能 肾功能 腰围 cmHDL-C mmol/L 心电图 BMILDL-C mmol/L 胸 DR 血压 mmHg血糖 mmol/L 其他 血型血尿酸 umol/L 备注其他 填写日期：年月日 焦虑评估量表焦虑评估量表(SAS)(SAS) 焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量 3word 格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 文档从互联网中收集，已重新修正排版，word 格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 表包含 20 个项目，分为 4 级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况 如实回答。 填表说明：所有题目均共用答案，请在 A、B、C 、D 下划“√” ，每题限选一个答 案。 姓名:性别：年龄：测试日期： 选项：A 没有或很少；B 小部分时间；C 相当多时间；D 绝大部分或全部时间。 1.我觉得比平时容易紧张或着急ABCD 2.我无缘无故在感到害怕ABCD 3.我容易心里烦乱或感到惊恐ABCD 4.我觉得我可能将要发疯ABCD *5.我觉得一切都很好ABCD 6.我手脚发抖打颤ABCD 7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼ABCD 8.我觉得容易衰弱和疲乏ABCD *9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着ABCD 10.我觉得心跳得很快ABCD 11.我因为一阵阵头晕而苦恼ABCD 12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的ABCD *13.我吸气呼气都感到很容易ABCD 14.我的手脚麻木和刺痛ABCD 15.我因为胃痛和消化