企业职业卫生基本情况调查表

企业职业卫生基本情况调查表企业职业卫生基本情况调查表表表 1 1用人单位基本情况调查表用人单位基本情况调查表填报单位名称填报单位名称企业联系人企业联系人邮政编码邮政编码职业卫生负责人职业卫生负责人企业规模企业规模联系电话联系电话作业场所地址作业场所地址联系电话联系电话邮箱邮箱实际从业人数（人）实际从业人数（人）生产工人数（人）生产工人数（人）主要产品（如需增加请自行增加行数）主要产品（如需增加请自行增加行数）名称名称形态形态年产量年产量储存情况储存情况江门市职业病防治所2015 年 11 月制填表人：填表人：填表日期：填表日期：年年月月日日填报单位（盖章）填报单位（盖章）江门市职业病防治所2015 年 11 月制表表 2 2生产地点、设备、人员及其对应的原辅料生产地点、设备、人员及其对应的原辅料工序工序名称名称 A 所在车间所在车间原料仓一车间第一层粉碎间一车间第一层粉碎间操作岗位操作岗位仓管开料工粉碎机工人员人员数量数量 2 5 1 设备名称设备名称打码机剪板机粉碎机设备数量设备数量 2 3 1 设备运转时所用到的设备运转时所用到的原、辅料的产品名称原、辅料的产品名称铁罐、铁箱、纸皮、油墨、清洗剂钢板、木板、布聚乙烯胶粒每班次在岗位停留时每班次在岗位停留时间（间（h/dh/d）） 8h/d 0.5h/d 1h/d 备注备注油墨、清洗剂 MSDS 另附 B 注：红色字为填写例子，停留时间是指工人在某机器或某岗位附近逗留时间。（请自行增加行数）注：红色字为填写例子，停留时间是指工人在某机器或某岗位附近逗留时间。（请自行增加行数）江门市职业病防治所2015 年 11 月制填表人：填表人：填表日期：填表日期：年年月月日日填报单位（盖章）填报单位（盖章）江门市职业病防治所2015 年 11 月制职业卫生日常检测资料清单职业卫生日常检测资料清单请按要求如实填写《企业职业卫生基本情况调查表》并附上以下资料加盖公章，及时提交相关资料、图纸等复印件到我所监测评价科。 1、企业简介。 2、厂区车间平面布局图及车间设备布局图。 3、各主要产品的具体工序流程图及详细工艺说明：工序流程图工序请标上所在车间平面图的位置、房间；工艺流程图工序请附上操作机器、仪器、设备。 4、主要生产设备列表和各岗位劳动定员情况。 5、所有岗位使用的各种物料（原料及辅料）名称、数量及其 MSDS 说明、化学品储运方式、包装方式。（请以列表形式填写） 6、往年职业卫生日常检测报告。 7、主要岗位作业指导书复印件。 8、主要岗位正常生产时的照片记录。江门市职业病防治所联系电话：0750-3160770（监测评价科）江门市职业病防治所2015 年 11 月制