新生入学体检表

右玉一中 2016 级学生体格检查表 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名： ~ 班级： 体检序号：□□□□性别：病史标志：□（1 无，0 有） 相片粘贴处 既往病史 （此栏由 学生如实 填写） 左□.□左□.□ 右□.□ 矫正度数 矫正度数 检 查 者 检 彩色图案及彩色数码检查：□（1 正常，2 其他） 色觉检查图名称：□（1 喻自萍，2 其他） 单色识别能力检查：不能识别填 0，能识别填 1 （色觉异常者检查此项）红□黄□绿□蓝□紫□ 裸眼 视力 右□.□ 矫 正 ~ 视 力 医师签名： 本人(监护人) 签名: 眼 科 色 觉 ! 检 查 眼病 血压 查 者 医师签名： 本人(监护人) 签名: □□.□/□□.□kpa □（1 良，2 中，3 差） □（1 正常，2 其他） 心脏及血管 神经系统 检验者 （1 正常，2 其他） （1 正常，2 其他） 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 其他 肝□厘米.性质□（1 正常，2 其他） 、 脾□厘米.性质□（1 正常，2 其他） 医师签名： 本人(监护人) 签名: 身高 □□□厘米 [ 体重 □□□千克 □ （1 正常，2 其他） 检验者 外 科 皮肤 □（1 正常，2 其 他） 面部颈 部 □（1 正常，2 其他） □（1 正常，2 其他） 脊柱 其他 □（1 正常，2 其 他） 四肢 □ （1 正常，2 其他） 关 节 ￥ 耳 鼻 喉 科 听力 嗅觉 耳鼻咽喉 唇腭 牙齿 其他 左耳（耳语）□□米 右耳（耳语）□□米 检验者 》 医师签名： 本人(监护人) 签名: 医师签名： 本人(监护人) 签名: □（1 正常，2 其他） 检验者 口 腔 科 □（1 正常，2 其他） □（1 正常，2 其他） ! , 医师签名： 胸 部 透 视□（1 正常，2 其他）其他本人（监护人） 签名： 肝功能 转氨酶□（1 正常，2 其他） 其他 、 医师签名： 本人（监护人）签 名： 乙肝表面抗原□（1 正常，2 其他） 医院 意见 体检医院或体检站（章） & 年月日 每位学生均应进行转氨酶检验,如转氨酶异常,可进一步明确诊断.检验结果粘贴于下栏。 · ? ； 化 验 单 粘 ！ 贴 处 】 体 检 备 注 （