消化道早癌诊治规范

消化道早癌内镜诊治规范（讨论版）消化道早癌内镜诊治规范（讨论版） 一、诊断规范： （一）消化内镜检查： 1。检查前准备： （1）胃镜：患者禁饮食 8 小时以上，检查前常规服用咽部麻醉剂及消泡剂（二甲基硅油), 如果行染色内镜术前同时口服去粘液剂(链霉蛋白酶).如无上述产品检查时如有泡沫、粘液 一定要用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。 推荐有条件单位推广无痛胃镜检查， 不仅减少患者 痛苦，还能提高检查质量. （2）结肠镜：检查前一天少渣饮食，检查当天口服泻药，推荐应用聚乙二醇电解质溶液或 硫酸镁做肠道准备,肠道准备时间为 4 小时,多让患者活动。如检查时肠腔内残存粪质和泡 沫，尽量用二甲基硅油生理盐水冲洗干净.检查前如无禁忌症常规应用解痉剂如丁溴东莨菪 碱。 2。胃镜检查规范：进镜前检查内镜是否正常，是否打开工作站，核对患者信息。如有 NBI 功能，用 NBI 进镜，观察咽部、食管,至贲门调为白光，如患者反应较大，进镜观察咽部困 难，可在检查结束退镜至咽部时观察，常规留取咽部声门照片。胃镜检查时充分注气， 手法 轻柔,避免盲区，尤其是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等 , 十二指肠注意球部后壁及降段乳头。胃镜至少要采集35 张左右白光照片,包括口咽部 1 张、 食管 4 张、贲门胃底 4 张、胃体 14 张、胃角 3 张、胃窦 5 张、十二指肠球部 2 张、降段 2 张、取活检部位 2 张。具有 NBI 功能胃镜加咽部及食管 5 张。 3。结肠镜检查规范： 进镜前检查内镜是否正常,是否打开工作站，核对患者信息。结肠镜检 查推荐单人操作，进镜至盲肠后充分注气， 清洁视野，缓慢退镜观察,遇到弯曲时缓慢通过， 必要时对同一部位反复进镜、 退镜观察，退镜观察时间不少于6 分钟。如进镜过程中发现小 于 5 毫米息肉， 可先行活检后再继续进镜。 结肠镜照片数量无严格限制,但应该在 20 张以上， 对每段结肠都应留取照片，如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、 横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。 4.可疑病变内镜检查规范： （1）白光内镜：如果发现可疑早癌病变，先用白光内镜把病变的远景、近景、直视、侧视、 充气状态、吸气后照片留取,照片图像要求清晰，病变部位位于图像中央，内镜前端与观察 部位距离适当。 （2)电子染色内镜：因电子染色本身不会对病变造成任何影响,因此白光观察后先用电子染 色观察， 主要是近景观察,如病变较大时要全面观察病变,尤其要注意病变的边缘、 明显隆起 及凹陷处， 分别留取各位置照片.结合放大内镜观察时， 先非放大状态观察完毕后,再用低倍 放大观察，后逐步增加放大倍数，直至最高倍放大，在逐步调整、 增加放大倍数时一定要注 意观察病变最严重位置,留取各放大倍数及位置照片。放大内镜观察时因可能对病变造成摩 擦、损伤，因此对胃和结肠可以在染色内镜观察后再进行放大内镜观察,但食管碘染后难以 放大观察，所以食管须先放大内镜观察再碘染. (3)染色内镜：应用特殊染料使消化道黏膜结构更加清晰,加强病变部位与周围黏膜的对比. 常用染色剂有靛胭脂，浓度 0。5％;复方碘(卢戈氏液），浓度1.5％;冰醋酸，浓度1。5％； 结晶紫，浓度 0.05%。 ①复方碘在染色内镜中主要用于对食管黏膜的染色。正常食管黏膜鳞状上皮中糖原丰富,遇 碘呈棕色， 当黏膜发生恶变时,其中糖原的含量发生变化,使染色后食管呈现深着色、 浅着色、 不着色等情况。染色前冲洗掉食管表面粘液,用花洒式喷洒管沿齿状线喷洒至距门齿20CM， 立即吸引抽出食管腔内残留碘剂，后用少量生理盐水冲洗食管,胃镜进入胃内吸引抽出胃底 残余碘剂,后退镜观察. ②靛胭脂为非黏膜吸收染色剂， 其采用力学原理， 即低凹部位色素潴留，较为凸起的部分色 素消退较快来进行对比，观察其在黏膜间隙的分布情况显示黏膜微细变化和病灶立体结构， 补充肉眼观察的不足。 用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒， 如病变边缘不清要扩大喷洒范围， 后吸气，等待 2—3 分钟后充气观察。 ③冰醋酸刺激黏膜血管收缩， 喷洒后黏膜变白， 腺管结构更加清晰,肿瘤组织由于血管丰富， 会比正常黏膜更早恢复血供而比周围组织发红， 内镜下容易识别。 用直喷式喷洒管对准病变 缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒范围，喷洒时记录喷洒时间,持续观察病变处 3 分钟 左右,记录病变颜色变化及时间。 ④结晶紫可以被肠道上皮细胞吸收， 而腺管开口处无染色剂， 能凸显腺管结构。用直喷式喷 洒管对准病变缓慢喷洒， 如病变边缘不清要扩大喷洒范围， 后吸气，染色后 2 分钟左右观察 腺管开口形态。 （二)消化内镜诊断： 1.病变部位 2.病变大体形态，巴黎标准 3.病变大小 4.病变类型，结合染色、电子染色、放大内镜等方法,初步判断性质（鳞癌、腺癌）、分化 程度、浸润深度 5.病变 TNM 分期，结合超声内镜(N）及超声小探头(T） 二、治疗规范： （一）内镜治疗适应证 1。食管早癌内镜治疗适应证: EMR 适应证：小于 15mm 的食管高级别上皮内瘤变。 ESD 适应证：①大于 15mm 的食管高级别上皮内瘤变。②早期食管癌：结合染色、放大和超 声内镜（EUS)等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于m1、m2、m3 或 sm1 且临床没有 血管和淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌。③伴有不典型增生和癌变的Barrett 食管.④姑 息性治疗，适于侵犯深度超过sm1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者 及拒绝手术者,并需结合放疗. 2.胃早癌内镜治疗适应证： EMR 适应证：小于 10mm 的胃高级别上皮内瘤变及分化型粘膜内癌. ESD 适应证:①不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。②肿瘤直径≤30mm，合 并溃疡存在的分化型黏膜内癌。 ③肿瘤直径≤30mm， 无合并溃疡存在的分化型sm1 黏膜下癌. ④肿瘤直径≤20mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。 ⑤大于 20mm 的胃黏膜上皮内高级 别瘤变。⑥EMR 术后复发、再次行EMR 困难的黏膜病变。⑦高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴 结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD 相对适应证。 3。结肠早癌内镜治疗适应证： EMR 适应证：小于 20mm 的腺瘤和结肠直肠早期癌症。 ESD 适应证:①无法通过 EMR 实现整块切除的〉20mm 腺瘤和结肠直肠早期癌症。术前需通过 抬举征、放大内镜或 EUS 评估是否可切除。②抬举征阴性的腺瘤和早期结肠直肠癌.③大于 10mm 的 EMR 残留或复发病变，再次 EMR 切除困难的病变。④反复活检仍不能证实为癌的低 位直肠病变. （二)内镜治疗禁忌证：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在 凝血功能未纠正前严禁行ESD。病变浸润深度超过sm1 则为 ESD 的相对禁忌证。 （三)ESD 操作规范： 1.确定病变范围和深度 ESD 操作时首先进行常规内镜检查，了解病灶的部位、大小、 形态，结合染色和放大内镜检 查，确定病灶的范围、性质和浸润深度. 2。标记 确定病变范围后，距病灶边缘约 3-5mm 处进行电凝标记,标记点间距 3mm。对于上消化道病