食品经营许可证表格

A.1《食品经营许可证》申请书 NO： 《食品经营许可证》申请书 经营者名称（盖章或签字） ： XXX 食品有限公司 申请日期： 2018.4.18 《食品经营许可证》申请表 经营者名称 XXX 食品有限公司 社会信用代码 (身份证号码) 住所 经营场所 仓库地址 XXX XX 省 XXXXX 1.□食品销售经营者： □食品贸易商 □商场超市 □便利店 □食杂店 □药店 □网络食品销售商 □食品自动售货销售商 □中央厨房经营者 2.□餐饮服务经营者： □餐馆经营者：□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型 主体业态 经营类别 规模大小 3.□单位食堂： □中央厨房经营者 □集体用餐配送经营者 按单位性质：□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □机关食堂 □企事业单位食堂 □工地食堂 □其他单位食堂 按规模大小：□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型 备注：是否含网络经营：□是，□否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 1.□预包装食品销售 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □不含冷藏冷冻食品□不含直接入口食品 3.□特殊食品销售 经营项目 □不含保健食品□不含特殊医学用途配方食品□不含婴幼儿配方乳粉 □不含婴幼儿配方食品 4.□其他类食品销售 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 □不含肉类冷食□不含植物类冷食 7.□生食类食品制售（特指生食海产品） 8.□糕点类食品制售 □不含裱花糕点 9.□自制饮品制售 □不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品□不含自制配制酒制售 □不含自酿酒制售 10.□食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写） ： 11.□其他类食品制售 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社□其它 应体检人数（人） E-mail 职工人数 （人） 邮政编码 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原 件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章） ：委托代理人签字： 2018 年 4 月 18 日年月日 备注：应体检人数指接触直接入口食品工作的人员数。 法定代表人（负责人）情况登记表 姓名 民族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 证件号 移动电话 性别 职务 法定代表人（负责人）签字：年月日 备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务） 许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章） ： 年月日 （身份证件复印件粘贴处） 食品安全管理人员情况登记表 姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明） ：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全 管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 备注 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：年月日 接触直接入口食品从业人员情况登记表 序号姓名性别民族 证件 类型 证件号工种健康证明编号 健康证明 发放单位 食品安全设施设备登记表 序号设备名称数量 保证申明保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名） ：法定代表人（负责人或业主） （签名） ： 年月日 注：食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻） 、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、 保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。 7 位置备注 A.2《食品经营许可证》变更申请书 NO： 《食品经营许可证》变更申请书 经营者名称（盖章或签字） ： 申请日期： 敬敬 告告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的 义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请 材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注 明与原件一致， 并由申请人或者指定代表 （委托代理人） 签字 （盖章） 。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色） 。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 8 填 报 说 明 1. 食品经营许可证载明的许可事项发生变化的，或者经营场所布局、主要设施 设备发生变化，影响食品安全的，食品经营者应当在变化后 10 个工作日内 向原发证的区县局申请变更经营许可。 2. 经营者主体业态、经营场所地址（地名变化除外）发生变化的，应当重新申 请食品经营许可。 3. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 4. 按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会 信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团 体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号 码。 5. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所 应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安 全负责人。 7. 对于申请变更的项目， 申请人应在对应□中打√， 再按照要求填选变更内容。 其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种，经营项目可多选。 8. 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。 9 附申报资料 资资 料料 名名 称称 1. 《食品经营许可证》变更申请书； 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及 委托代理人的身份证明； 5. 变更法定代表人（负责人） 、食品安全管理人员的，还应当提交变更人 员的培训合格证明。 6. 变更经营场所布局或者食品安全设施设备的，还应当提交新的能反映经 营场所面积、 房屋结构、 门窗及通道、 设施设备布局的图纸及文字说明。 7. 变更外设仓库地址的，还应当提交仓库地址、周边环境、面积、房屋结 构、设施设备、布局等说明文件，以及仓库合法使用证明（租赁协议） ； 采取委托形式贮存食品的，还应当提交与受托单位签订的含有食品贮存 要求的委托协议。 10 《食品经营许可证》变更申请表 许可证编号 经营场所 项目 经营者名称 社会信用代码 （身 份证号码） 住所 1.□食品销售经营者 □商场超市□便利店□食杂店 □药店□食品贸易商 □网络食品销售商 □食品自动售货销售商 □中央厨房经营者 2.□餐饮服务经营者 □餐馆经营者：□特大型□大型 □中型□小型□微型 □