最常见的急腹症――阑尾炎

最常见的急腹症――阑尾炎 在人类的腹部疾病中，有一种最为常见也最为大家所 熟知，但也存在着很多的误解，同时误诊概率较高的一种疾 病，就是阑尾炎。 ?@尾的解剖部位――右下腹的“小蚯蚓” 阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长 5-8 厘米， 直径 0.5-0.8 厘米，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约 2.5 厘米处。由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾 本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突” 。阑尾基 底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部 分固定于腹膜后） ，可指向各个方向。阑尾的位置变化很大， 但是绝大部分位于右下腹部，只有较少见情况位于右上腹 部、左下腹部甚至缺如。 阑尾炎是综合医院普通外科及急诊外科最常见的疾病， 与胆囊疾病、疝、甲状腺疾病统称为“当家四花旦” 。各家 统计有所出入，但一般认为占总就诊患者的 10%-15%。阑尾 炎的发病率一般估计约为 1：1000，即每年每一千人之中会 有一位发病。男性患者较女性患者为多，中青年患者占总人 数约 40%，但绝对不存在某些患者认识中的阑尾炎豁免年 龄。因此，从理论上来说，我们时时刻刻处在阑尾炎的阴影 之下。 阑尾炎的病因 记得长辈经常谆谆教诲饭后切勿奔跑，否则容易罹患阑 尾炎――这也是我们在实际工作中最常听说的理论。其实是 没有科学依据的。得益于近两百年人类医学的巨大进步，阑 尾炎是我们研究的比较清楚的疾病之一，也是得到有效控制 的疾病之一，现代医学一般认为阑尾炎的常见病因有三种。 梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗 阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧 血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。导 致阑尾梗阻的原因与粪石堵塞、管腔狭窄、阑尾扭曲、寄生 虫刺激、淋巴组织增生等因素有关。 感染其主要因素为阑尾腔内或阑尾周围的细菌侵入所 致的感染。阑尾炎细菌感染所致一般以革兰阴性杆菌及厌氧 菌为主，这是抗感染治疗的用药原则。 其他因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经功能 紊乱，导致阑尾肌肉和血管痉挛，产生阑尾管腔狭窄、血供 障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。 阑尾炎的临床表现 急性阑尾炎在病理上可以分为三个阶段，即急性单纯性 阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎。患者可依 次出现上述三种不同发展阶段，也可以不经过某一阶段直接 进入下一阶段。不同阶段的阑尾炎虽然表现各异，但还是有 一些共性的表现的，结合有效的查体可以及时发现，从而获 得早起诊治。 腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小 时或十数小时后腹痛转移并固定于右下腹。当炎症波及浆膜 层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即 减轻或消失。但在实际工作中，我们也可以见到部分患者并 无转移性右下腹痛情况，以右下腹痛为主诉而确诊阑尾炎。 因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能排除急性阑尾 炎。急性单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持 续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及 中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。 胃肠道症状恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状是腹 部疾病患者常见症状。急性单纯性阑尾炎的胃肠道症状在早 期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或 阑尾坏疽穿孔，因阑尾炎症刺激或脓液刺激直肠，可有排便 次数增多、排便不净等里急后重感。 发热急性单纯性阑尾炎一般只有低热，寒颤较为少见， 较少超过 38.5 摄氏度。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发 腹膜炎。 压痛、反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。早 期阑尾压痛点通常位于麦氏点附近，即右髂前上棘与脐连线 的中、外1/3 交界处。反跳痛也称Blumherg 征。但实际上腹 痛并不一定准确位于此，部分患者位于 Lanz 氏点，即左右 髂前上棘连线中右 1/3 处，或者 Sonnenberg 点，即右髂前上 棘与腹直肌外缘交点处。随着阑尾炎症的加重，如并发化脓 及穿孔情况，压痛位置则不局限于局部。肥胖、腹肌发达或 盲肠后位阑尾炎的患者压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。 腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时 腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱。 皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现 右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第 10、11、12 胸髓 节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的 三角区，也称Sherren 三角，它并不因阑尾位置不同而改变。 如阑尾坏疽穿孔，则此三角区的皮肤感觉过敏现象消失。 阑尾炎的鉴别诊断 人类疾病虽然存在共性，但因为个体差异的存在，迄今 尚不能避免阑尾炎的误诊。因此对本病的鉴别诊断就显得很 重要。需要鉴别的疾病大体分为腹部外疾病和腹部疾病两大 类。其中腹部疾病又可以划分为妇科疾病、泌尿外科疾病、 胃肠道及消化系统疾病，每个部分又可以分别有几种乃至十 数种不同疾病需要鉴别。因此就诊医院级别越高，患者需要 做的辅助检查可能会越多。这不是因为经济上或其他的一些 原因，而是医生需要考虑的问题更复杂。 阑尾炎的辅助检查 辅助检查可以帮助及时确诊，有效降低误诊概率，常用 的辅助检查有以下几种。 血常规急性阑尾炎患者的白细胞计数增多。一般在 （10-15）×109/升。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚 至可超过20×109/升。 但年老体弱或免疫功能受抑制的患者， 白细胞数不一定增多。在白细胞数增多的同时，中性粒细胞 数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中性粒细胞明显 增高者。 尿常规偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连者， 尿中可出现少量红、白细胞。 超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透 声窗而使阑尾显示。用以排除最易与慢性阑尾炎相混淆的慢 性胆囊炎、慢性肠系膜淋巴结炎、女性的慢性附件炎及慢性 泌尿系感染等。 其他影像学检查 CT 可见阑尾增粗、 肿胀， 腹部 X 光片， 对确诊阑尾炎帮助有限，一般用于阑尾炎的辨别诊断。 依据阑尾炎的病史及查体，综合辅助检查及详细的鉴别 诊断，可明确诊断，如果单纯以右下腹疼痛作为诊断依据， 忽略了鉴别诊断的重要性，则有可能导致灾难性的后果。 阑尾炎的治疗 急性阑尾炎非手术治疗可用抗生素抗感染治疗。当急性 阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因患者周身情况或客观条 件不允许，也可先采取非手术治疗，延期手术。若急性阑尾 炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治 疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。患者应卧床休 息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。 原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外， 都应采用阑尾切除手术治疗。 慢性阑尾炎手术治疗是唯一有效的方法，但在决定行阑 尾切除术时应特别慎重。特别是有急性发作史的患者，更应 及时手术。