普外科常见疾病诊疗常规

普外科常见疾病诊疗常规 临床疾病诊疗规范 及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4 1 / 33 普外科常见疾病诊疗常规 目录 第一篇 临床疾病诊疗规范… 第一章胃、十二指肠疾病… 第一节第一节 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡………… …… … 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节第一节腹腔穿刺术腹腔穿刺术 第一篇 临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节第一节 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 【概述】【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病， 是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患 者有周期性上腹部疼痛、 返酸、 嗳气等症状。 本病易反复发作， 呈慢性进程。 对“内科治疗无效”、 出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（ HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃 疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP 感染的 40%降至 5%。 【临床表现】【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1 小时开始疼痛，持续约1～2 小时或更长 时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4 小时发作），饥饿痛 和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】【主要检查】 （一) 体格检查： 2 / 33 普外科常见疾病诊疗常规 1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围 局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X 线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆 B 超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗： 3 / 33 普外科常见疾病诊疗常规 （1）手术适应证： 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗， 症状无减轻， 或短期内又复发； 2）并发上消化道出血； 3）并发穿孔； 4）胃溃疡不能排除恶变； 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻； 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。 （2）术式选择： 1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I 式； 2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（ SV+A），高选 择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSV—AP）。 3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、 修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。 【【 预后预后 】】 由于内科治疗有效的发展，预后远较过去为佳，死亡率显著下降。死亡主要见于高龄 患者，死亡原因主要是并发症，特别是大出血和急性穿孔。 （狄茂军付应峰 惠远见） 第二节第二节 胃癌胃癌 【概述】【概述】 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率相近，治疗效果很差， 5 年生存率仅约为 20%～30%，明显低于大肠癌。 60 岁以上人群为高发人群，男女发病比例约为2:1。我国为胃癌的 高发地区，其原因可能与饮食习惯、生活环境、幽门螺杆菌感染等因素有关。 【临床表现】【临床表现】 1.胃癌早期的临床症状多不明显， 也不典型， 类似胃炎等非特异的症状， 如上腹不适、 隐痛、 嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。 2.随着病情的发展， 日渐出现明显的上腹部疼痛、 食欲不振、 消瘦、 进行性贫血、 甚至呕吐、 上腹部包块， 此时诊断为胃癌并不困难， 但治愈的可能性已经太小， 因此为获得较好的治疗效果， 4 / 33 普外科常见疾病诊疗常规 应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。 3.遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查： （1） 以往无胃病史而出现上述早期症状， 或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性 改变者，特别是 40 岁以上患者； （2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查； （3） 原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。 【主要检查】【主要检查】 （一) 体格检查： 1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； 2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块； 3．直肠指检。 （二) 实验室检查： （1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验； （2）胃液分析。 （三）器械检查： （1）胃镜检查加活检，X 线双重对比造影； （2）腹部 B 超、CT 检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移； （3）必要时 ECT 全身骨扫描检查有无骨转移。 【诊断要点】【诊断要点】 （一）早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后 可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝 肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血； （二）体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征， 晚期部 分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征； （三）实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性； （四）X 线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜 显像清晰，不显示粘膜细微变化； （五）纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助， 如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。 但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X 线诊 5 / 33 普外科常见疾病诊疗常规 断准确； （六） 腹部 CT 和 B 超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况， 有助于诊断和临床分期； （七）个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1．胃溃疡； 2．胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。 【临床病理分期】【临床病理分期】 根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期： T1 浸润至粘膜或粘膜下层； T2 浸润至肌层或浆膜下； T3 穿透浆膜层； T4 侵及邻近组织和器官。 根据淋巴结（N）转移可分为： N1 指距原发肿瘤 3cm 以内的淋巴结转移； N2 指距原发肿瘤 3cm 以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周 围的淋巴结； M0 无远处转移； M1 有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动 脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。