普外科诊疗操作规范

. 普通外科常用诊疗技术操作规范 腹膜腔穿刺术 【 适应证 】 1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。 2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4．腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】 1．严重肠胀气。 2．妊娠。 3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操作 】 1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。 2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。 3．穿刺点的选择： （1）脐和髂前上棘间连线外1/3 和中 1/3 的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺 点。 （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右 1～1.5cm 处。 （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因 2ml 作局麻， 须深达腹膜。 5．作诊断性抽液时，可用17～18 号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行 后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布 固定。 6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断 性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml 无菌生理盐 水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔， 当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床 下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中； 灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针， 局部 碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管， 从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入， 进入腹腔后腹水自然流出， 再接乳胶管放液于容器内； 放 液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒 消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 中心静脉压测量 【 适应证 】 1．测量中心静脉压。 2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。 【 禁忌证 】 1．出血素质。 2．穿刺或切开部位感染。 【 操作 】 1．颈内静脉插管术： ;. . （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管 技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg 氏位），使静脉充盈并减少 空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。 （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且 右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。 （3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消 毒局麻后，先用一个20 或 21 号针头（与10ml 注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤 呈 45° 角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持 空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger 导丝法。 （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。 2．锁骨下静脉插管术： （1）病人仰卧，头低脚高 15～30 Trendelenburg 氏位，头转向对侧。 （2）于锁骨中 1/3 段同外 1/3 段交界处下 1cm 处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方 向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。 （3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。 【 并发症 】 1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。 2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。 3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管 造成上呼吸道梗阻。 4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。 5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。 6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。 7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。 8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。 9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。 【 导管的管理及并发症预防 】 1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。 2．插管成功后常规拍胸部 X 光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现 问题应及时处理。 3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切 开）。 4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。 5．每 24h 更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并 截取导管的顶端做细菌学培养。 中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系， 在病 情允许的情况下应尽早去除导管； 通常留置时间为一周左右； 如仍需要，可在其它部位重放 一新的导管。 【 中心静脉压的测定 】 1．经换能器监测仪测定。 2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如 果操作正确， 可测得准确的压力数值。 将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉 导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐 渐下降，其平面随呼吸上下波动； 当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉 ;. . 压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。 体表肿块穿刺取样活检术 【 适应证 】 体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。 【 禁忌证 】 1．凝血机制障碍。 2．非炎性肿块局部有感染。 3．穿刺有可能损伤重要结构。 【 术前准备 】 1．穿刺部位皮肤准备。 2．器械准备 消毒的穿刺针及 20～30ml 注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿 等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman 针、Tru-cut 针、Jamshidi 针； 细针有 22～23 号 Chiba 针、20～23 号腰穿针、7～8 号普通注射针。 【 操作 】 1．粗针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）穿刺点用 2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。 （3）术者左手拇指和食指固定肿块。 （4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之 达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。 （5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林 液固定，送组织学检查。 2．细针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。 （3）连接 20～30ml 注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约 1cm 范围）数次。 （4）常压下拔针，取下针头， 注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上， 不待干燥， 立即用 95％酒精固定 5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后， 取沉渣检