影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准 一、质量管理相关目标及一、质量管理相关目标及相关 相关评价指标 评价指标 （一）质量管理相关目标（一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 、 《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可 证》 、 《大型医用设备配置许可证》等. 2．专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。 ３．执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访,定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5。环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 ( (二二) )评价指标评价指标: : １。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48 小时。 2。 CT 检查阳性率≥70%。 ３.MRI 检查阳性率≥70%。 4。大型Ｘ光机检查阳性率≥70%. ５。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 ( (三三) )影像科质量考核标准影像科质量考核标准 项目项目质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、 DＲ或 CR、数字１。１。 实地检查普通放射和CＴ是否提供2４小时值班服务,存在脱岗现象, 胃肠 X 线机、 CＴ、 MRＩ等） 能满足医院临床日常诊疗需求;每次扣 2０分; 普通放射和ＣＴ有医师值班,能提供 24 小时急诊服务;对急、2 2．．实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15 分 重症患者,可行床边放射检查;钟内是否到位;不宜搬动的其他病人在申请６小时内是否完成,一项超时 服务能力 放射科普通平片检查:急诊３0 分钟内出报告，平诊2 小时内扣 10 分; 出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检3 3。。现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MＲI 出具报告时间. 查结果时间≤4８小时．４．４．每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。 表，满意度每下降１%扣 5 分。 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；1 1．．查阅资料,看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度 ;检查疑 每半年至少召开一次与临床科室的联席会议， 收集临床意见,难、误诊病例讨论记录本,制度未落实每项扣 10 分; 工作制度整改措施到位； 建立影像诊断追踪随访制度并落实。 2 2。。 查会议记录本并询问临床科主任,看与临床科室的联席会议是否每半 年１１次；每缺一次会议扣10 分;整改措施不到位一项扣1０分; 3 3。。查随访登记并抽查其中4 份病历,随访制度未落实扣10 分； 建立质量管理组织及工作制度 ,科室质量控制会议每季度至 １．１．查资料和会议记录,缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价 少召开一次;明确各类检查质量评价标准； 建立并执行质量控标准扣 5 分;质控会议每缺一次扣10 分; 制流程,确保各类检查质量；2 2。。抽查各类片子各 1０份,错查、漏查项目及部位,每项扣 20 分; 质量控制普通 X 线甲片率≥７0%,ＣＲ、 ＤR、 CT、 MRI 甲片率≥95%， 3.3.查Ｘ线ＣT 检查登记本、片子光盘等查看阳性率，１种甲片率低于要 废片率≤１%; CT 检查阳性率应≥70%,MＲI 检查阳性率≥70%,大型X 光机 检查阳性率≥70%，ＣR 阳性率≥5０%。 建立影像诊断报告审核制度，诊断报告必须由中级以上（含1 1。。抽查各类报告单共 30 份,未按规定审签扣 1０分; 中级)医师的审签（非正常工作时间除外);2.2.1 份报告单书写不规范扣５分； 报告书写 报告单书写规范、准确、字迹清晰,符合专业格式，并提供打3 3。。存在漏诊、误诊每例扣20 分; 印报告。 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度 ,保证1.1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣 5 分;制度、规范不落实扣 5 介入管理器材来源可追溯,不违规重复使用一次性介入诊疗器材;分; 求扣 10 分；废片率超过要求各扣１0 分；阳性率每低于1％扣 5 分； 从事介入操作的医师资质符合相关要求 .建立并严格执行介 ２。２。查相关证书，1 人资质不符合扣 10 分; 入诊疗技术规范，严格掌握介入诊疗技术的适应症,实行科学3 3。。查阅随访记录及质量评价记录登记,无记录扣 1０分。 的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价；4.4.抽查介入手术病历,并查设备科介入器材是否经过准入后使用,未经设 有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供备科准入扣 20 分，介入操作违反技术规范(如无适应症、有禁忌症、违 24 小时诊疗服务.反操作流程等)每次扣 30 分。 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，1.1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件,机房、设备未检测或监测未 放射设备定期接受检测并达到相应技术要求；达标以及人员未培训各扣5 分； 放射工作人员必须接受放射防护培训;放射警示标识醒目；2 2。。现场检查， 无射线警示标识扣 5 分;放射工作人员工作时未按规定佩 放射防护X 线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全;戴个人剂量剂扣 10 分； ３。３。 受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5 分； 非受检人员无故接 受照射扣１0 分； 4.4.防护用品未按规定使用和保管扣1０分; 医疗服务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育,提高医疗服务少开展一次扣分; 安全和指安全意识。 令性任务2。及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷.未及时报告和处理扣分; 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织的未完成政府指令性及卫生支农任务扣分; 社会公益性活动。 1。医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成 了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很 大程度上决定着科室的质量水平。 除同行专家评审,作为一般 业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。 环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管 科室质量 理小组的职责及经常性工作． 管理小组 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35％ 职责 的各项规章制度,并结合本科室的质量教育、 检查等与质量管 理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料, 进行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控 科汇报质量管理工作. 科室所发生的质控扣分,质控小组成员承担５０%。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担 50％。 检查和指导; 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对 科室医院 问题提出控制措施并指导实施； 感染管理 3。对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感