急性闭合性颅脑损伤

急性闭合性颅脑损伤急性闭合性颅脑损伤 急性闭合性颅脑损伤 【 病史采集】 1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间 及造成外伤的因素。 2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或 好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。 3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 4．五官有无出血，有无脑脊液漏。 5．伤后的治疗及处理。 6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛 等病史。 7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评 分（开颅者以术前状态为准） 。 【 体格检查】 1． 一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅， 是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。 2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性 损伤及颅骨凹陷性骨折等。 3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。 若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。 【 辅助检查】 应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点， 只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。 1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气 和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。 2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明 确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤 的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积 血。 3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震 荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。 4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理 波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便 于动态观察病情。 疑有腹腔脏器损伤， 应做Ｂ型超声波检查。 【诊 断 】 1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） （1）昏迷 0～30 分钟。 （2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 （3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出 血，无脑受压者） （1）昏迷在 12 小时以内。 （2）有轻度神经系统阳性体征。 （3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内 血肿） （1）深昏迷，昏迷在 12 小时以上，意识障碍逐渐加重或 出现再昏迷。 （2）有明显神经系统阳性体征。 （3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 4．特重型（重型中更急更重者） （1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他 部位的脏器伤、休克等。 （2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或 呼吸已近停止。 5．按格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤 后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度： （1）轻型：13～15 分，伤后昏迷在３０分钟以内。 （2）中型：9～12 分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。 （3）重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后 24 小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。 （4）特重型：３～５分，重型中更急更重者。 格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ） 【治疗原则】 1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内 压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。 2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励， 清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。 3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营 养药物。 4．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管 切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。 5． 防治泌尿系统感染。 防治应激性溃疡所致的消化道出血。 6．合理应用抗生素，防治二重感染。 7．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等 药物。 8．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保 护治疗） 。 9．开颅手术指征： （１）广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治 疗仍无好转，甚至出现脑疝者。 （２）颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶 化者。 （３）颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障 碍者。 （４）颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出 现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。 （５）额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局 部脑膨胀者，可行额极颞极切除。 【 治疗结果】 按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分 级（Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级： Ⅰ：死亡。 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。 Ⅲ：重残，需他人照顾。 Ⅳ：中残，生活能自理。 Ⅴ：良好，成人能工作、学习。 【 疗效标准】 1．治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后 有可能自理及工作，相当于 GOSⅤ级。 2． 好转： 神志较术前好转， 遗有部分神经系统损害体征 （失 语、肢瘫等） ，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者， 相当于 GOSⅢ～Ⅳ级。 3．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于 GOSⅡ级。 【 出院标准】 达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一 步好转但病情稳定者。