慢病管理工作计划共4篇

慢病管理工作方案〔共慢病管理工作方案〔共 4 4 篇〕篇〕 第 1 篇：慢病管理工作方案某某医院 2022 年慢病管理工作方案 慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源， 危害人民群众身体健康的疾病。 区创立慢病综合防控示范区工作是今年工作的重 中之重， 也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创立国家慢性非传染性 疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病 的防治工作。结合我院实际情况，特制定本方案： 一、 严格执行 35 岁以上社区居民首诊测血压制度。 门诊各科诊室配备血压 计，首诊医师需对区 35 岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门 诊病历的“备注栏〞内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负 责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发 现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。 二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测 在医院门诊大厅设立健 康自测点〔健康小屋〕，配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、 血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小 屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日 常管理由门诊部负责。 三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度 门急诊、住院辖区 内的初诊病人，如确诊为： 1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中 (包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑 血栓形成、蛛网膜下腔出血) 2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、 恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研 究提供数据支持。 四、加强死亡报卡的管理 要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡， 并在死亡一 周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求 100%。 1 1 / 9 9 五、加强就诊患者的宣教 切实做好 5 月 31 日世界无烟日庆祝活动及 10 月 8 日全国高血压宣传日、 11 月 14 日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢 病的预防知识健康讲座，向广阔居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知 识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护 伞。 第 2 篇：社区慢病管理工作方案为进一步做好慢病健康管理效劳工程工作， 进步慢病的管理率和标准管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家 根本公共卫生效劳管理标准》结合我中心的实际情况，特制定 20 xx 年慢病工作 方案。 一、工作目标 扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，标 准化管理率达 80%以上，控制率 30%以上；建立自我管理小组并标准展开自我管 理活动覆盖率达 30%以上；门诊 35 岁以上救治测血压覆盖率 100%，慢病监测报 告率达 95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达 95%以上，高危 人群主动监测和核心指标监测覆盖率 100%。 (一)高血压工作目标 1、发现并登记高血压患者 800 余名； 2、对最少 700 名以上的患者进行标准化管理，其血压控制率≥60%； 3、发现并最少登记高危人群 100 名； 4、高危人群每一年最少测血压 1 次的比例达 50%； 5、高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35 岁以上居民每一年最少测 1 次血压的比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达 60%。 (二)糖尿病工作目标 1、发现并最少登记糖尿病患者 240 名； 2、最少对其中 200 名糖尿病患者进行标准化管理，血糖控制率达 60%； 3、发现并登记高危人群 30 名，每一年最少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 2 2 / 9 9 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价； 6、居民糖尿病防治知识知晓率达 50%。 二、主要内容和工作任务 1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊 35 岁以上救治测血压登记制度， 门诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率达 100%，测血压信息和慢病患者救治信 息利用率 95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监 测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。 2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达 70%以上，建卡率 100%； 随访效劳以门诊随访为主， 进户随访为辅， 认真做好已建档慢病患者的常规管理， 每一年提供很多于 4 次随访效劳，随访效劳信息真实；继续展开慢病患者自我管 理活动，稳固 20 xx 年慢病自我管理活动成果，标准展开自我管理活动辖区覆盖 率达 30%以上，自我管理活动信息利用率 100%，进步管理质量；对纳进管理的高 血压和糖尿病患者进行 1 次较全面的健康体检，可与 65 以上老年人健康体检或 随访效劳相结合；做好慢病患者系统化、标准化、动态化管理，标准化管理率达 85%以上，血压和血糖控制率达 30%以上。 社区慢病管理工作方案： 1、社区卫生效劳站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会 防治网络。 2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作方案和 工作总结。 3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入 户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。 4、社区卫生效劳站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音 机、电视等必备的宣教设备。 5、社区卫生效劳站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人 群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。 6、社区卫生效劳站应开设慢性病咨询电话热线。 7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼方案，组 织慢性病人开展相关的健身活动。 3 3 / 9 9 8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。 第 3 篇：某慢病管理工作方案文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编 辑.欢送下载支持. XX 年慢病管理工作方案 隋着经济的开展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及 各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并 且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而 慢性病的防治重心那么在基层乡镇， 慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手 段， 基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创立慢病综 合防控示范区，并创立慢病综合防控示范区创立工作领导小组暨技术指导小组， 以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标， 确保慢病综合防控示范区创立工作 顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合〞的道路。根据上级 慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院 XX 年慢病管理 工作方案： 一、工作目标 1、建立慢病根底信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应效劳 人群的高血压、 糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病 管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。