慢阻肺COPD诊治指引

.- 慢阻肺诊治指南慢阻肺诊治指南 20212021 年修订版年修订版 慢性阻塞性肺疾病全球策略〔global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD〕 一、定义一、定义 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进展性开展，与气道和肺组织对烟草 烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反响增强有关。主要累及肺脏，但也可引起全身〔肺外〕的不良效应。可存在多种 合并症。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。 在吸入支气管舒剂后， FEV1/FVC15h .可修编. .- 5）、通气支持 6）、康复治疗 7）、外科治疗：1、肺大泡切除术；2、肺减容术；3、支气管镜肺减容术；4、肺移植术 十一、急性加重期的管理十一、急性加重期的管理 （一）原因：多种，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。每年急性加重次数≥2 次为频繁急性加重。 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺栓塞等的病症酷似慢阻肺急性发作，需仔细鉴别。 （二）急性加重的判断和严重程度评估 诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统病症恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗。 主要表现为气促加重，常伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增多、痰液颜色和〔或〕黏度改变及发热等，也可出现全身不适、 失眠、嗜睡、疲劳、抑郁和意识不清等病症。运动耐量下降、发热和〔或〕胸部影像学异常时也可能为慢阻肺急性加重的 征兆。气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。 急性加重的评估基于病史、反响严重程度的体征及实验室检查。 〔急性加重期不推荐肺功能测定，因为患者无法配合且检查结果不够准确；动脉血气分析：氧分压＜50mmHg，二氧化碳 分压＞70mmHg，PH＜7.30 提示病情重，需进展严密监护或入住 ICU 行无创或有创机械通气；局部患者血白细胞计数增高 及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，但通常慢阻肺急性加重患者白细胞计数并无明显改变〕 （三）治疗 治疗目标：最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。急性加重可以预防，减少急性加重及住院次数的 措施有戒烟，接种流感和肺炎疫苗，掌握吸入装置用法等与治疗有关的知识，吸入长效支气管舒剂或联合应用吸入激素， 使用 PDE-4 抑制剂。 1、院外治疗 〔急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气；抗生素的 选择应依据患者急性加重的严重程度及常见的致病菌， 结合患者所在地区致病菌及耐药菌的流行情况， 选择敏感的抗生素， 疗程为 5-10 天〕 2、住院治疗 病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就诊或住院治疗的指征： ①病症明显加重，如突然出现静息状态下呼吸困难；②重度慢阻肺；③出现新的体征或原有体征加重〔如发绀、意识改变 和外周水肿〕 ；④有严重的伴随疾病〔如心力衰竭或新近发生的心律失常〕 ；⑤初始治疗方案失败；⑥高龄； ⑦诊断不明确； ⑧院外治疗无效或条件欠佳。 收入 ICU 指征： a.严重呼吸困难且对初始治疗反响不良；b.意识障碍〔如嗜睡、昏迷等〕 ；c.经氧疗和无创机械通气低氧血症〔氧分压 低于 50 毫米汞柱〕仍持续或呈进展性恶化，和〔或〕高碳酸血症〔二氧化碳分压大于70 毫米汞柱〕无缓解甚至恶化，和 〔或〕严重呼吸性酸中毒〔酸碱度＜7.30〕无缓解，甚至恶化。 主要治疗原那么： 根据患者的临床病症、体征、血气分析和胸部影像学等指标评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施。 氧疗 抗菌药物：推荐使用指征：①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3 个必要病症；②脓性痰在的2 个必要病症；③需要有 创或无创机械通气治疗。推荐治疗疗程为5-10 天。 支气管舒剂 ：短效 雾化吸入，较严重者可考虑静脉地主茶碱类药物，联合用药作用更强。 激素：住院的慢阻肺急性加重期患者宜在应用支气管舒剂根底上，口服或静脉滴注激素，剂量权衡疗效和平安性，建议口 服泼尼松 30-40 ㎎每天，10-14 天后停药，个别患者视情况逐渐减量停药，也可以静脉予甲泼尼龙40 ㎎，每天 1 次，3-5 天后改为口服。 辅助治疗：适量补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或 给予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素 抗凝治疗。此外，还应注意痰液引流，积极排痰治疗〔如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等〕 ，识别及治疗合 并症〔如冠心病、糖尿病和高血压等〕及其并发症〔如休克、弥漫性血管凝血和上消化道出血等〕 。 .可修编. .- 机械通气： 〔1〕 、无创：可降低二氧化碳分压，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更重要的 是降低病死率和插管率。 在急性加重期的应用指征 适应症：具以下至少 1 项 呼吸性酸中毒〔动脉 PH≤7.35 和/或 PaCO~2≥45mmHg〕 严重呼吸困难且具有呼吸机疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸机、腹部矛盾运动或肋间 隙凹陷 禁忌症：以下条件之一 1.呼吸抑制或停顿 2.心血管系统功能不稳定〔低血压、心律失常和心梗〕 3.嗜睡、意识障碍或患者不合作 4.易发生误吸〔吞咽反射异常、严重上消化道出血〕 5.痰液粘稠或有大量气道分泌物 6.近期曾行面部或胃食管手术 7.头面部外伤，固有的鼻咽部异常 8.极度肥胖 9.严重的胃肠胀气 （2）、有创： 1.在急性加重期的应用指征 2.不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌症 3.呼吸或心跳骤停 4.呼吸暂停导致意识丧失或窒息 5.意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动 6.严重误吸 7.持续性气道分泌物排除困难 8.心里＜50 次/分且反响迟钝 9.严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效 10. 严重的室性心律失常 11. 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气 〔由于慢阻肺患者广泛存在源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性呼气 末正压，压力约为源性呼气末正压的70-80%。 〕 十二、慢阻肺与合并症十二、慢阻肺与合并症 最常见的是心血管疾病、抑郁、骨质疏松 1、心血管疾病：最常见、最重要，①缺血性心脏病：无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用选择性β 1 受体阻滞剂治疗是 平安的，如有应用指征，那么益处多于现在分先，在重症慢阻肺患者也是如此；②心力衰竭；③心房颤抖〔慢阻肺的治疗 应按照慢阻肺常规进展，但应用大剂量β2 受体冲动剂治疗时应格外小心〕 ；④高血压：是慢阻肺最常见合并症 2、骨质疏松：多见于肺气肿患者。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应防止在慢阻肺急性加重时反复使用激 素治疗。 3、焦虑和抑郁：常发生于较年轻、女性、吸烟、FEV1 较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者 4、肺癌：是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因 5、感染： 〔慢阻肺合并感染时应用大环酯类抗生素可增加茶