死亡病例的主要诊断选择

死亡病例的主要诊断选择死亡病例的主要诊断选择 按照国际疾病分类 ICD-10 编码规原则和要求，正确书写病案首 页中的主要疾病诊断一直是大多数医疗机构病案质量监控的重 点， 而死亡病案的主要诊断选择正确与否直接影响低风险死亡病例发生 率这一指标的正确性和可靠性。 低风险死亡病例发生率是等级医院评 审及公立医院绩效考核的重要指标。 许多低风险死亡病例并不是真正 由于医疗差错或医疗事故造成的， 而是由于填写死亡病历主要诊断时 不准确，使高风险死亡病例被误认为是低风险死亡病例造成的。 因此 相关人员需注意提高死亡病例主要诊断选择的正确率， 尽最大努力减 少低风险死亡病例误报的发生率。 死亡病例主要诊断选择遵循原则死亡病例主要诊断选择遵循原则 一、人民卫生出版社第一、人民卫生出版社第 9 9 版《诊断学》版《诊断学》 1. 疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。（感觉这 个近些年很难实现） 2. 主要诊断（principal diagnosis）是指与病人主诉或治疗需要最为相 关的单一医学诊断。 3. 病案首页需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗资源最多、住 院时间最长的疾病作为主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。 二、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》二、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 主要诊断一般是患者住院的理由， 原则上应选择本次住院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 三、《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》 主要诊断的定义： 经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要 原因的疾病（或健康状况）。 肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确 选择主要诊断。 结合以上，对于死亡病例主要诊断的选择，教科书想强调“死亡的原 因”，医保想强调“入院的原因”，医生想强调“不是我的原因”。这也是 我们日常纠结所在。 虽然病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个 “最”，但当中的顺序并不相同。在病案首页中，首要的“最”是对患者 健康危害最大，但是在医保结算清单中，强调的是“消耗医疗资源最 多”。在分开填写的时候也会有所区别。 所以， 我们在日常工作中针对病案首页主要诊断填写时需按照卫健委 发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》选择主要诊断。 在医保结算清单填写时需注意当出现“消耗医疗资源最多”与“对健康 危害最大”并不对等的情况时，不能直接照搬病案首页主诊断到医保 结算清单，需进行调整修改。 某院对 2013 年 1-9 月 315 例住院死亡病案主要诊断选择的监控，分 析其选择是否正确，以下为案例分析。 案例分析 患者男性,88 岁，住院天数 5 天，住院科室呼吸科，死亡 病历首页主 要诊断胃癌,其他诊断依次为： 胃癌术后复发,肝 门区及腹膜后淋巴结 转移，社区获得性肺炎（重症），II 型呼吸 衰竭，急性左心衰等。 分析：通过阅读病历发现该患者此次住院主要是抗感染治疗肺炎,并 未治疗胃癌，死亡原因主要因为II 型呼吸衰竭， 急性左心衰,所以主 要诊断应选择社区获得性肺炎（重症）。 患者男性,83 岁，住院 16 天，住院科室普外三，死亡病历 首页主要 诊断多器官功能衰竭， 其他诊断依次为:急性弥漫性 腹膜炎， 胃穿孔， 感染性休克,陈旧性脑梗死等,主要手术为胃溃疡缝合术。 分析： 通过阅读病历发现该患者是胃溃疡穿孔收住院并实施了胃溃疡 部位缝合的手术，多器官功能衰竭不能作为主要诊断， 因此该首页的 主要诊断应修改为胃溃疡伴穿孔。 患者男性,54 岁，住院科室神经外科，死亡病历首页主要 诊断:急性 闭合性颅脑损伤，其他诊断:双侧硬膜下血肿，脑 疝，脑挫裂伤,颅骨 骨折，失血性休克等,主要手术:硬膜下血 肿清除术,去骨瓣减压。 分析：通过阅读病历知道该患者由于被机动车撞伤造成 颅脑损伤， 根据 ICD-10 编码原则颅脑损伤应以严重的颅内损伤作为主要诊断， 故该死亡病历首页主要诊断应为创伤性硬膜下血肿， 主要手术为硬膜 下血肿清除术。 患者男性,86 岁，住院 12 天，住院科室老年医学（综合） 科,死亡病 历首页主要诊断:痴呆（混合型），其他诊断:前列腺 增生,慢性肾功 能不全,肺炎，心律失常,肠道菌群失调，心力衰竭。 分析：通过阅读病历发现该患者此次住院期间对健康危 害最严重， 花费医疗精力蕙多，住院时间最长的疾病是肺炎，此次住院并未对痴 呆做针对性治疗，因此主要诊断应选择肺炎。 患者男性,72 岁，住院 7 天,住院科室血管外科监护室， 死亡病历首 页主要诊断:失血性休克，其他诊断依次为:腹主 动脉假性动脉瘤破 裂，动脉粥样硬化，左锁骨下动脉闭塞，右 锁骨下动脉支架术后， 冠心病支架术后,主要操作:腹主动脉 瘤支架修复术。 分析：失血性休克是由于腹主动脉假性动脉瘤破裂造成的， 作为病因 分类主要诊断应选择腹主动脉假性动脉瘤破裂。 两种特殊情况的说明 1.关于 I46.9 心脏停搏是否能做主诊断 心脏停搏可以作主要诊断，也可以作其他诊断，这取决于患者入院时 的情况。如果患者因为心脏停搏入院， 并且在出院或死亡之前未明确 病因，I46.9 可作为主要诊断；如果患者在住院期间发生心脏停搏， 并且在出院或死亡之前未明确病因，I46.9 可作为其他诊断；如果因 心脏停搏入院并且明确了病因， 如心肌梗死，则将心肌梗死作为主要 诊断，心源性猝死作为其他诊断。 2. 关于疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断 这句话并不是说呼吸衰竭、循环衰竭等不能作主要诊断， 而是患者临 终时出现的呼吸衰竭、循环衰竭等状态原则上不能作主要诊断。