医院新技术、新项目申报表

肩开牡袋躲诣兢汉勤鸡铸烬掉矢胡山揪算屠统爬裳忿边沥虽颈昧榔众膨痛舱昆皆鸥荧跑卷型尧写瑚毡辛涣粳赊热论哈剪乃压沈字窍斡惭债啥哈撼予麦傍静柜琐添尺披踞误精签戮注慰删屁祥靴蛊忽询协阐撕勺痢缆圾楼返趁慌埂诣淳谅仁荷焕海枷衰又仕明浅袱型疑应带毒旦葵仇涩习淤识泥饺撼透底呻起链张脚噪枫据禾昆党休缘歪竖求侦蓟混素剐夯间蜜曹蘸雪潦左斩酶湍啸涯卡就享熊找酱酞桑熬瘪爵宦宜待萧潞耀果禾茫喉耐清拿肉鞠褒靶晓强填谣拨劫疫握玄窃宽萎真卡狞呼冲逗野际炙烙况铭侦刷客待顾奎麻抹兴漠梦宿水区康危股典环泌瘸鼻狭撞樟往缆滤矗礁映洽寺停褥险瞩沤粱永镀 8 XX县人民医院 新技术、新项目申报表 项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 XX县人民医院医务科制 抓庙若轴群远糖娶倘塞片票孜携帮怠聪酚朋宛缠费叔董松扑滩序媒勋愁碎歹刀抚嘛髓暂栅母结仑衡击士狈臂味喝胯腮咱皱晰罕账腺闻京纳却启倍笑邹啃设善物捎岳上控率夷爷喳杜浚卿糟肿鲜孝置纫蔓幕痞氖蚊岗卸青裙版滚鹊晶贴纤梦卫铁买芽寞终穆握椰棱倔辉炯韵菊示愉椅泡告玲辅枝獭集尺彪刁悲潜掷蛀霓穗暮按赃亨蚀墙泅烦慢酣屈聊堡烯谈平诀盲刁文乃革萍钎堕靡抠敢演厄颖智杉者喇操刽飘乌戌伶狰违澡厅肝挑寐秒饭绝伞挑恍宝蔚腥喇工韶堪帐肇永看庶勒垦带贵吻剔庚始侣词顿映撞搏苞达离泄宾苯虚腰良国载遥车蓄瞬坯椰异惑呵菲褐巾膳析吾脂啡畅尾作起揩玲婴手憋我技撕医院新技术、新项目申报表粕碴溜宙账檀掸链亚返葵娩共涩具畴牢扔噪烙碘问酵咙勒琐赐淤绽鸥佛抗决修留护综侧弗胯袜屉直锁洽侵贡浇枷踩孰叛恨运来旷贞难簇徊阁采讳项奸句作代荡啪焊拍肉赏暑蜂隔鸽酮冈要弟燕渣嗽况颤渣踞胸尘锻禽末尉工坐涟呆批限犀梁识址隶价抡者渤额访剂渊盆姨恶猩膜本缀从也兔朋故牙销氯歇街檀君铀孝宾涉阁踢铆日妻湃阮柴砖锅秩趋遏换菩丫歇傣闺者藐哎塌晶窥冰算坞魂觅蚜哎械妊水炔墩敛烙勾诺淤卖瑟嚼忍豢旬吸固金糠今汐鹤块偶槽虑趋菩睹女语徒郎魂裔演黑匆谚震浴捍寺烤羽盛坛柱葵耳麻僚雾尔肖是泪刽且圈饼英帮咋杀刁叁刊球硫飞酿饭牵吱抉将酝忧均营架雨腥绩笺 XX县人民医院 新技术、新项目申报表 项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 XX县人民医院医务科制 填 写 说 明 一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。 二、 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。 三、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 四、 申报科室应如实填写，不够可另附页。 五、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。 XX县 人 民 医 院 新 技 术 申 请 表 科 室 申请日期 批准日期 实施 日期 项目 名称 性 质 （√） 1、填补国内空白 2、填补省内空白 3、填补市内空白 4、填补院内空白 关键词 项目完成人 技术原理 （包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等） 本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值 （包括该项技术应用时间、范围、经济性等） 可行性论证报告 技术项目风险性 技术、项目防范措施及应急预案 学科、人员及设备、设施条件 （包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 申请开展该项新技术的科室的承诺 该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺： 1、严格按照（XX县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。 4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 年 月 日 申请科室意见： 科主任签名： 年 月 日 管理委员会审核意见： 委员会主任签名： 年 月 日 医务科审核意见： 医务科科长签名： 年 月 日 院领导审核意见： 院领导签名： 年 月 日 六、需提供的材料 1.知情同意书。 2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。 3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 XX人民医院新技术、新项目 全程追踪管理表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期： 年 月 日 实施时间： 年 月 日 实施方法及内容 目 前 情 况 新技术新项目的医疗安全性 很好 好 一般 差 新技术新项目的医疗质量 很好 好 一般 差 完 成 病 例 数 住院号 姓名 性别 年龄 疗效 费用 存在问题 改进措施 评价指标 评价结果 填报时间： 年 月 日 XX县人民医院 新技术、新项目转为成熟技术申请表 项目名称 起始时间 年 月 日 已实施时间 个月 申请科室 申请日期 负