新办药品经营许可证申请表样式

附件四：开办药品零售企业申请材料审查单申请人名称审查内容审查结果筹建申请有 □ 无 □ 拟办企业从业人员花名册有 □ 无 □ 企业法定代表人或负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一样， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一样，□ 简历不真实 □ 企业质量管理负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一样， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一样，□ 简历不真实 □ 企业质量管理机构负责人、质量管理员学历、职称证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一样， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一样，□ 简历不真实 □ 执业药师或从业药师或药师或驻店药师执业证书原件、复印件原件与复印件一样， □，真实有效 □ 原件与复印件不一样，□ 不真实，无效 □ 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无《药品管理法》第76条、83条规定情形无 □ 有 □ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书无 □ 有 □ 拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫生环境状况无 □ 有 □ 拟经营用设备、仓储设施一览表无 □ 有 □ 拟办零售连锁企业的，供应各药店基本状况表无 □ 有 □ 拟办零售连锁企业的，供应各药店人员状况表无 □ 有 □ 零售连锁企业申办加盟店的，提交加盟协议无 □ 有 □ 审查人看法：签名：时间：年月日审查单位看法：时间：年月日（盖章）开办药品零售企业验收申请材料审查单拟办企业名称审查内容审查结果验收申请符合要求 □；不符合要求□ 药品经营许可证申请审查表符合要求 □；不符合要求□ 企业自查报告符合要求 □；不符合要求□ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书符合要求□；不符合要求□ 企业组织机构框图符合要求□；不符合要求□ 企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件符合要求□；不符合要求□ 企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员任命文件；符合要求□；不符合要求□ 企业负责人员和质量管理人员状况表符合要求□；不符合要求□ 质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件符合要求□；不符合要求□ 企业验收养护人员状况表符合要求□；不符合要求□ 企业经营设施、设备状况表符合要求□；不符合要求□ 企业质量管理文件书目符合要求□；不符合要求□ 经营场所功能布局平面图符合要求□；不符合要求□ 仓库总平面图及各仓库平面布局图符合要求□；不符合要求□ 营业场所、仓库房屋产权或运用权证明符合要求□；不符合要求□ 审查人看法：签名：时间; 年月日审查部门看法：负责人签名：时间; 年月日开办药品零售企业验收实施标准评定表项目存在问题项目存在问题 1 21 2 22 3 23 4 24 5 25 6 26 7 27 8 28 9 29 10 30 11 31 12 32 13 33 14 34 15 35 16 36 17 37 18 38 19 39 20 40 企业法定代表人签字签字日期附件七：药品经营许可证申请审查表受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应精确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历状况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一运用A4纸，标明书目及页码并装订成册。表1：企业基本情况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围法定代表人□ 企业负责人□ 职务技术职称、学历企业质量负责人职务技术职称、学历质管部门负责人□ 质量管理员□ 职务执业药师或技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。表2：现场验收情况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查状况及结论