三甲评审标准

上海市三级综合医院现场评审表单上海市三级综合医院现场评审表单 护理组—病区、护理部护理组—病区、护理部 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（病区患者追踪检查表单（1 1））表表 1 .1 . 被评审医院：被评审医院：1313 病区自查结果病区自查结果评审专家评审专家日期日期月月 日日 内内容容 41.3.4．研究生、进修人员不得独立值班 （含护理、医技）。 请请责责任任 护护士士汇汇 报报患患者者 简简要要的的 病病情情、、 治治疗疗护护 理理后后，， 再再针针对对 性提问性提问 38.3.3.护士掌握患者的护理级 别及对应的护理内容。 ★8.4.2. 对重症抢救患者及意 识不清和存在语言交流障碍等 患者使用“腕带”。 38.1.2.2.对基础与专科护理措 施落实情况进行督查， 有分析评 价记录。 39.1.5.护士掌握特殊检查和治 疗后的观察及处理措施。 分值分值 1 检检 查查 方方 法法 查 2 个病区独立当班护理人员资质. 评审结果及扣分原因评审结果及扣分原因得分得分 1 1 2对患者分级护理以及内容知晓情况。分级指征部分不能说出分级指征部分不能说出-1-11 1 3 对使用“腕带”标识知晓情况。3 3 2 对患者的基础与专科护理措施的掌握 情况。 2 2 1 对重点药物用药后或特殊检查和治疗 后的观察要点、不良反应或意外情况的 处理措施掌握情况。 1 1 ★38.2.3. 遵照医嘱为患者提 供输血治疗服务。 ★38.2.4.有化验标本采集与运 送规范、危机值报告和处理流 程，护士知晓率100%。 2 对输血规范、化验标本采集、危机值报 告的处理流程知晓情况。 2 2 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（病区患者追踪检查表单（2 2））表表 1 .1 . 被评审医院：被评审医院：评审专家评审专家日期日期月月日日 内内容容 请请责责任任 护护士士汇汇 报报患患者者 简简要要的的 病病情情、、 治治疗疗护护 理理后后，， 再再针针对对 性提问性提问 ★39.4.1. 护理人员能熟练掌 握口腔护理、 静脉输液、 各种注 射、 鼻饲等常见的临床护理技术 操作以及并发症的预防与处理 措施。 ★39.4.2 能掌握专科护理技术 操作以及并发症的预防与处理 措施。 6.3.4. 医院制定尊重患者的民 族风俗习惯及宗教信仰的相关 制度， 相关员工应知晓并予以落 实。 对维护与尊重患者权益有充 分认识。 12.2.1. 处方或用药医嘱在转 抄和执行时有严格的核对程序， 并由转抄和执行者签名确认。 分值分值 4 检检 查查 方方 法法 对临床常见或病区专科护理技术操作 及并发症的预防与处理措施的掌握情 况。 评审结果及扣分原因评审结果及扣分原因 已下发资料，自学。部分不已下发资料，自学。部分不 清楚清楚-1-1 得分得分 3 3 尊重患者民族风俗习惯（如饮食等）措 1.5施的落实情况。 维护与尊重患者权益认识的知晓：患者 权益有哪些？如何保护患者权益？ 2 病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者 签名确认。 1.51.5 2 2 查病历查病历★38.2.2.病区有与ICU、急诊 室、手术室或其他科室的转入 （出）患者护理记录。 14.2.2.有压疮诊疗及护理规 程。 1 查与 ICU、急诊室、手术室或其他科室 转入（出）患者护理记录的规范情况。 （如无则选择其他病员看记录） 落实压疮风险评估、护理措施及记录。 1 1 22 2 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（病区患者追踪检查表单（3 3））表表 1 .1 . 被评审医院：被评审医院：评审专家评审专家日期日期月月日日 内内容容 ★6.1.1.制定医患沟通制度， 告 知患者与家属应有权利和义务。 问患者问患者 38.8.3. 根据患者的病情， 实施 有专科特色的健康指导 38.8.2.根据患者心理状态，实 施有针对性的心理护理。 查看查看 患者患者 38.3.2. 护理级别与患者病情 相符，有相应级别标识。 38.3.3.护理措施及时、准确， 并有记录。 分值分值 1 检检 查查 方方 法法 对告知的有关内容是否了解：患者权利 （知情同意、参与选择、保护隐私、投 诉渠道）和义务（尊重医务人员、配合 诊疗）。 对护士进行心理护理、健康指导有关内 容的了解情况。（包括入出院、饮食、 用药、治疗、特殊检查、手术等） 评审结果及扣分原因评审结果及扣分原因 得分得分 1 1 11 1 11 1 1分级护理符合情况、有相应级别标识。1 1 2各项护理措施落实并有相应记录。2 2 36.2.3. 实施责任制护理， 为患 者提供符合护理等级规范的护 总评价总评价理服务。 38.10.2依据临床路径和6个单 病种流程提供规范的护理服务。 1责任制护理落实情况；等级护理符合、 级别护理到位，贯彻基础护理规范。 按临床路径或单病种护理流程落实规 范护理服务的情况。 1 1 2 2 2 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进——病区检查表单（病区检查表单（1 1））表表 2. 2. 被评审医院：被评审医院：评审专家评审专家日期日期月月日日 内内容容 9.1.2.在非急危重症常规诊疗活动 中，医师下达书面医嘱，不采用口头 或电话通知方式下达医嘱。 ★9.2.1.在紧急抢救时，医师口头下 达医嘱。护士接口头临时医嘱后，应 完整复述确认， 执行时实施双人核查。 ★15.1.2.2.有医务人员报告医疗安 全（不良）事件的途径,渠道畅通，便 于医务人员逐级上报。 分值分值 4 4 1 2 检检 查查 方方 法法 问 2 位护士： 1.对在非急危重症常规诊疗活动 中， 不执行口头或电话医嘱的知 晓情况。 2.实施急危重患者抢救时执行口 头医嘱知晓度或现场执行情况。 问 2 位护士对发生（不良）事件 的报告途径知晓度。 问 2 位青年护士对核心制度的知 晓情况。（主要：分级护理、查 对制度、护理文件书写制度、交 接班制度）并查看培训记录。 评审结果及扣分原因评审结果及扣分原因得分得分 4 4 4 4 1 1 问护士问护士36.3.3.定期开展护理制度的培训， 有 培训记录，每年至少2次。 2 2 38.10.1.依据临床路径和 6 个单病种 质量监控标准，开展相关培训，并按 流程提供规范的护理服务。 39.5.2.制定紧急意外事件的应急预 案和处理流程的培训方案并实施. 37.1.3.全院护士实行同工同酬， 有获 得专业技术职务、职称及培养的同等 机会。 2 2 问 2 位护士接受临床路径和6 个 单病种护理流程培训内容的了解 情况及查看培训记录。（评价实 践开展临床路径和 6 个单病种的 科室） 问 2 位护士，紧急意外事件应急 预案和处理的流程。 问合同护士同工同酬情况。 2 2 2 2 11 1 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进——病区检查表单（病区检查表单（2 2））表表 2. 2. 被评审医院：被评审医院：评审专家评审专家日期日期月月日日 内内容容 查看查看 现场现场 ★ 12.1.2.制定高浓度电解质等特 殊药品存放区域、标识和储存方法 的相关规章制度。 39