放射诊疗许可申请表示范

放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写重要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标准拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 深部X射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ γ骨密度测量□ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT影像诊断□ 放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ CR影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此导致的一切后果。 申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 射 线 装 置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 重要参数 所在场合 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场合 工作场合级别(个数) 甲级 □ ( ) 乙级 □ ( ) 丙级 □ ( ) 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场合 含 密 封 源 装 置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放射源 所在场合 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 放射诊疗许可申请表 （示范文本） 申请项目 放射治疗；核医学； 介入放射学；X射线影像诊断 医疗机构(盖章) 南宁市南湖医院 申请日期 2023年4月10日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写重要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标准拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。 医疗机 构名称 南宁市南湖医院 负责人 刘湖 地 址 南宁市桃源路80号 邮编 530021 联系人 张南 电话 5315597 传真 5311404 机构总人数 980人 放射工作人员数 120人 申请许可项目 放射治疗R 立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗R 医用加速器治疗R 深部X射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗R 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学R PET影像诊断□