贫血的鉴别诊断

贫血的鉴别诊断贫血的鉴别诊断 贫血贫血(anemia(anemia)是由多种原因引起的外周血单位容积内的血 红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低 于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。 贫血是最常见的临床症状之一， 既可以是原发于造血器官的疾病 也可以是某些系统疾病的表现。 如果骨髓生成不能代偿红细胞的 破坏或丢失， 则任何能损伤红细胞的产生或加速其破坏的情况都 会导致贫血。 贫血临床表现及分类贫血临床表现及分类 贫血的临床表现主要是由体内器官组织缺氧和机体对缺氧的 代偿机制 （氧化的血流量增多和组织对氧的利用率增加） 所引起， 同时也决定于引起贫血的基础疾病。 由于贫血可影响机体全身器 官和组织，其所导致的临床症状和体征可涉及全身各系统（如下 表） 。 贫血的临床表现贫血的临床表现 一般临床表现 心血管及呼吸系统 神经系统 消化系统 泌尿生殖系统 特殊表现 床表现床表现 疲乏、无力，皮肤、黏膜和甲床苍白 心悸，心率加快及呼吸加深（运动和情绪激动时更明显）重者可出现 心脏扩大，甚至心力衰竭 头晕，目眩，耳鸣，头痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等 食欲减退，恶心，消化不良，腹胀，腹泻和便秘等 肾脏浓缩功能减退，可有多尿，蛋白尿等轻微的肾功能异常 溶血性贫血常见黄疸，脾肿大等 贫血基于不同的临床特点有不同的分类，主要有按细胞形态 学变化、骨髓增生程度及发病机制进行分类。各类分类法各有其 优缺点， 临床上常将形态学分类和病因及发病机制分类相结合应 用，对贫血进行诊断。 （一）根据细胞形态学分类 外周血常规检查是诊断贫血最基本也是最重要的检查，镜下 对红细胞形态的认真观察，对红细胞相关检查结果的综合分析， 利于贫血的诊断及鉴别诊断。 根据根据 MCVMCV、、MCHMCH、、MCHCMCHC 对贫血进行分类对贫血进行分类 贫血形态学分类MCV(fl)MCH（pg）MCHC病因举例 正常细胞性贫血 80～100 27～34～急性失血、溶血，造血功能低下， 白血病 小细胞低色素性贫血 34～维生素 B12、叶酸缺乏，如巨幼细胞性贫 血 同时，通过对镜下红细胞形态的观察，当某类异常形态较多 出现时，对贫血的疾病诊断也有重要提示作用。如小细胞低色素 性红细胞增多时常见于缺铁性贫血。 （二） 根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征对贫血的分 类 通过对患者骨髓涂片进行检查， 可观察红细胞增生情况和 形态学变化，对贫血进行分类，可分为：1、增生性贫血：多 见于溶血性贫血，失血性贫血，缺铁性贫血；2、增生不良性 贫血：多见于再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍；3、骨髓 红系成熟障碍性贫血（红细胞无效性生成） ：见于巨幼细胞性 贫血、MDS 和慢性疾病性贫血。 （三）根据贫血的病因及发病机制分类 贫血发生的病理生理机制可分为骨髓生成减少骨髓生成减少、红细胞破 坏过多和失血三大类。 贫血的诊断贫血的诊断 贫血的正确诊断需综合分析临床症状、 体征和各种实验室检 查才能获得。贫血诊断常进行的实验室检查有血常规检查、红细 胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检 查、病因检查等。其诊断包括以下三个步骤： （一）确定有无贫血 在确定有无贫血时，Hb 和 Hct 为最常用的诊断指标。 Hb(g/L)HctRBC( 成年男性 120 成年女性 110(孕妇100) 10 天以内新生儿 145 1 月以内新生儿 90 4 月以内新生儿 100 6 个月~6 岁儿童 110 6 岁~14 岁儿童 120 以上诊断标准的地区以海平面计，海拔每增高一千米，血红 蛋白应升高约百分之四。 （二）贫血的程度划分及类型确定 根据血红蛋白浓度， 成人贫血等级可划分为 4 级。 轻度:Hb 参考范围下限低于 91g/L，症状轻微；中度：Hb90~60g/L, 体力劳动时心慌气短；重度：Hb60~31g/L,休息时感心慌气 短；极重度：Hb30g/L，常合并贫血性心脏病。 （三）查明贫血的病因及原发病 1、临床资料的收集与分析 （1）详细了解患者的病史：包括饮食习惯，药物史及有无 接触有毒有害物质，有无出血史（女性患者应询问月经史及 有无月经过多） ，有无其他慢性疾病，家庭成员贫血史，输 血史，地区流行性疾病等。 （2）详细的体格检查：注意有无肝、脾、淋巴结肿大，注 意皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。 2、贫血的实验室检查 （1）确定贫血的形态学分类，寻找贫血的病因。 （2）根据骨髓增生程度和临床资料判断患者贫血的可 能原因，选择适用的实验室检查，进行最后诊断。 （3）为进行贫血的诊断和鉴别诊断可选择针对性的实验项 目，进行贫血的筛查、确诊和鉴别诊断。 贫血的病因有时很明显，有时很隐匿。对暂时因实验方 法及诊断条件等原因不能明确诊断时， 需在保证患者安全的 前提条件下，可实施某些诊断性治疗，如疑为缺铁性贫血患 者，可给予铁剂治疗，并观察疗效。 背景材料背景材料 患儿，男，7 岁。以“头晕、乏力伴面色苍白半月余”为主诉入 院。现病史：患者 4 个月前曾光脚到施用了未经处理的人粪的稻 田玩耍， 当天患者足底、 足趾间及足背局部皮肤有烧灼、 瘙痒感， 继而出现水肿和丘疹， 经一般治疗有所好转。 体格检查： 神志清， 面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大， 双肺呼吸音清、无干湿啰音，心律齐，心率 96 次/min、未闻及 病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未触及。初步实验室检查：血常 规：WBC/L，NE ，LY ，MO ，EO ，RBC/L，Hb L， MCV ，MCH ，MCHC 316g/L，PLT；血涂片可见成熟红 细胞大小不等， 中心淡然区扩大； 尿液常规检查正常。 大便检查： 湿片镜检未见异常，粪便隐血实验阳性。 根据材料可初步诊断如下： （1）患儿面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋 巴结无肿大，头晕、乏力，RBC ×，Hb L，此均符合贫血的 临床症状。 （2）血常规显示MCV ，MCH ，MCHC 316g/L，均低于正常值， 可提示为小细胞低色素性贫血。小细胞低色素性贫血，常见 于缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，地中海贫血，慢性炎症 贫血。 （3）血涂片可见成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩大，多 见于小红细胞，提示 Hb 合成障碍，常见于 IDA，珠蛋白生成 障碍性贫血。 （4）血常规 EO ，高于正常值，常见于寄生虫病，过敏性疾 病等。粪便隐血试验阳性，结合现病史：粪便隐血试验阳性， 患者 4 个月前曾光脚到施用了未经处理的人粪的稻田玩耍， 当天患者足底、足趾间及足背局部皮肤有烧灼、瘙痒感，继 而出现水肿和丘疹，经一般治疗有所好转。可推断患儿可能 有肠道寄生虫感染。 根据所学寄生虫检验结合患者皮炎症状， 可进一步推断患儿可能感染了十二指肠钩虫，十二指肠壁被 破坏，影响铁吸收。 （5）钩虫引起贫血的原因:钩虫体内有三种单细胞腺体：① 头腺 1 对，位于虫体两侧，前端与头感器相连，开口于口囊 两侧的头感器