2017年健康教育相关表格

健康教育人力基本情况表健康教育人力基本情况表 从事健专 （兼） 职 健康教 行政/业务管 理职务 联系电话姓名性别 年龄 (周岁) 民族学历专业技术资格所学专业 康教育 工作时 间（年）育人员 （（XXXXXX 单位单位 ）健康教育宣传资料发放登记表）健康教育宣传资料发放登记表 日期日期 宣传画宣传画宣传册宣传册 种类种类 折页传单折页传单宣传品宣传品 数量数量资料名称资料名称用途用途发放对象发放对象资料来源资料来源备注备注 合计合计 （（XXXXXX 单位单位）健康教育宣传资料领取统计表）健康教育宣传资料领取统计表 资料名称资料名称 合计合计 种类种类 类类份份 数量数量日期日期经办人经办人资料来源资料来源 （（）健康教育音像播放记录表）健康教育音像播放记录表 年年月月 日期播放内容播放时间时长 （分钟） 播放地点受众人数播放人 （（）健康教育音像资料播放情况统计表）健康教育音像资料播放情况统计表 年年月月 序号序号 合计合计类类 光盘内容光盘内容时长（分钟）时长（分钟）光盘来源光盘来源获取时间获取时间播放次数播放次数 （（XXXXXX 单位单位 ）健康教育宣传栏更换记录表）健康教育宣传栏更换记录表 年年 第第期期 宣传栏编号及位置宣传栏编号及位置 宣传主题宣传主题 上刊时间上刊时间 版面照片：版面照片： 01卫生院门前 下刊时间下刊时间 备注备注 宣传栏设置和内容更新情况统计表宣传栏设置和内容更新情况统计表 （（）年）年 宣传栏个数：宣传栏个数：2 2 个个宣传栏面积：宣传栏面积：2 2 平方米平方米 期数期数主要内容主要内容更新日期更新日期 健康教育活动记录表健康教育活动记录表 活动时间：年月日 活动形式： 活动主题： 活动地点： 主办单位： 接受健康教育人员类别：接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料 填表人（签字） ：负责人（签字） ： 填表时间：年月日 公众健康咨询活动记录表公众健康咨询活动记录表 咨询人性别年龄时间咨询内容答复人 （（XXXXXX 单位单位 ）开展公众健康咨询活动统计表）开展公众健康咨询活动统计表 年度年度 次数次数 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 合计合计 日期日期地点地点活动主题活动主题工作人员数工作人员数受众人数受众人数咨询人数咨询人数发放宣传资料数发放宣传资料数 健康教育知识讲座活动记录表健康教育知识讲座活动记录表 活动时间： 活动形式： 合作伙伴： 活动主题： 主讲人： 活动小结： 活动地点： 主办单位： 参与人数： 活动评价： 存档材料请附后： □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料 □居民签到表□其他材料 填表人（签字） ：负责人（签字） ： 填表时间：年月日 （（）健康教育讲座签到表）健康教育讲座签到表 讲座题目：讲座题目：时间：时间：年年月月日日 序号姓名性别年龄联系电话备注 （（）年（）年（）健康教育讲座情况统计表）健康教育讲座情况统计表 主讲人信息主讲人信息 次数次数日期日期讲座题目讲座题目 姓名姓名 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 合计合计 职称职称专业专业工作单位工作单位 地点地点受众人数受众人数 个体化健康教育记录表个体化健康教育记录表 日期姓名年龄住址电话健康情况健康指导指导医生 上门访视（访谈）记录表上门访视（访谈）记录表 日期日期姓姓名名活动情况活动情况住住址址电电话话 20172017 年卷内档案目录年卷内档案目录 序号序号文文 号号责任者责任者内内 容容日期日期页数页数 居民健康教育知识知晓率统计表居民健康教育知识知晓率统计表 回答正解题数 调查对象 回答错误题数 健康知识知晓率（%）备注 之和（个） 调查人数（人） 总答题数（个） 之和（个） 调查单位：统计人：填报日期：年月日 居民健康行为形成率统计表居民健康行为形成率统计表 健康行为形成 调查对象调查人数（人） 总答题数（个） 数（个） 未形成数（个） 健康行为形成率（%） 备 注 调查单位：统计人：填报日期：年月日 健康教育机构对基层督导情况汇总表健康教育机构对基层督导情况汇总表 序号时 间地 点督导机构督导内容督导人天数人次备 注