颈椎间盘突出中病历模板

颈椎间盘突出中病历模板 XXX 入 院 记录 病房： 1 次过敏史：无 年纪： 45岁 民族：汉族 邮编： 453400 床号：科别：中医科 中医科住院病历第 姓名： XXX 职业：农民 现地址： XXX 工作单位： XXX 联系人：自己 住院号： 13469 性别：女 婚否：已婚 籍贯： XXX 住院日期： 2018 年 3月 12日 10:45 病史收集： 2018 年 3月 12日 11:00 身份证明号： XXX 病史表达者：自己 靠谱程度：靠谱 住院状况：一般 与患者关系：自己 电话： XXX联系人地点：同上 主诉：颈项部痛苦 20天，加重 4天。 现病史 ： 患者 20天前无显然诱因出现颈项部痛苦，未予重视，歇息后症状未见缓解，自 服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，停药后复发，就诊于XXX ，行颈椎 MRI 提示： C6-7 椎间 盘轻度突出，不曾治疗， 4天来，患者上述症状渐渐加重，为求系统治疗，遂于今天就诊我 院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部痛苦，颈椎活动轻度受限，偶见头痛 头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花式感，舌质红，苔白，脉细数。住院以来， 患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无显然变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否定“肺痨、黄疸”等传得病史，否定外伤、 手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否定食品、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生擅长祖籍，无长久外处居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物 质接触史，无抽烟、喝酒史，否定冶游史。 婚育史、月经史 :适龄成婚，配偶体健。夫妇恩爱，家庭友善，14 光阴经初潮，量中等， 色暗红，无痛经史，孕2 产 2，产 1子 1女，无难产史。 家族史：父亲母亲均体健 ,兄妹 3人，余均体健。 1子 1女均体健，否定家族性遗传及传染 性疾病史。 体格检查 T 36.6℃P 70次/ 分R 18次/ 分BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染 第 1页 1 / 7 颈椎间盘突出中病历模板 XXX病历续页 姓名： XXX性别： 女年纪： 45岁床号：住院号： 13469 及出血点，浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形，两侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔 等大等圆，直径约，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻 粘膜正常，无异样分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音。心界无扩大，心率70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平 坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，未涉及包块。肝脾 肋下未涉及。挪动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性曲折，无 压痛及叩击痛。 专科检查 :颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈1 椎体压痛，椎间 孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭 目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。 望闻问切： 神情形态：神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常 声气气味：语声响亮，吐字清楚，无异样气味闻及。 皮肤毛发：毛发正常，间有苍白，有光彩；皮肤滋润，肤色无异样，无斑疹。 舌象：舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉细数。 辅助检查 (外院 )颈椎 MRI 示：颈椎间盘突出。 初步诊断 中医：项痹症 气滞血瘀 西医： 1、颈椎间盘突出症 住院医师： 第 2页 2 / 7 颈椎间盘突出中病历模板 XXX 病历续页 姓名： XXX性别：女年纪： 45岁 初次病程记录 床号：住院号： 13469 2018 年 3 月 12 日 11: 20 病例特色： 患者 ,XXX ，女， 45岁，以“颈项部痛苦20 天，加重 4 天”为主诉于2018 年 3月 12日 10:45住院。患者 20天前无显然诱因出现颈项部痛苦，未予重视，歇息后症状 未见缓解，自服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，停药后复发，就诊于XXX ，行颈椎 MRI提 示： C6-7 椎间盘轻度突出，不曾治疗， 4天来，患者上述症状渐渐加重，为求系统治疗，遂于 今天就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部痛苦，颈椎活动轻度受限，偶 见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花式感，舌质红，苔白，脉细数。既往史： 既往体健，查体： BP 120/65mmHg，神志清，精神可。浑身皮肤粘膜无黄染及出血点，两侧眼 睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异样分泌物。舌体居中，扁桃 体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛， 无反跳痛，未涉及包块。 肝脾肋下未涉及。 专科检查 :颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右 边风池穴、 颈 1椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验 （+），肱 二、三头肌腱反射正常， 闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。初步诊断 :中医：项痹 (气滞血 瘀证 )西医： 1、颈椎间盘突出症。 中医诊断依照： 患者以“颈项部痛苦 20天，加重 4 天”为主症住院，属中医“项痹”范围。中年女患，联合“舌质红，苔白，脉细数，切合 中医“气滞血瘀”。中医鉴识诊断： 1、肌痹症：本病好发于 20-50岁的女性，其证候是颈部、 肩部、背部、腰部、髋部均痛苦。自觉晨起关节僵直，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便 秘。西医诊断依照 : 1 中年女患； 2、因“颈项部痛苦 20天，加重 4天”住院； 3查体：颈 强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈 1椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈 试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－） ，霍夫 曼氏征（－）。西医鉴识诊断 : 1 、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的痛苦、麻 木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院CT 能够鉴识。 诊断计划： 1、 4、中医科 III 级护理。 2 三日内完美各项协助检查。 3、一般针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。 依据病情变化，随时调整顿疗方案。 住院医师： 2018 年 3 月 13 日 08:39XXX主治医师查房记录 今天 XXX 主治医师查房，颈项部痛苦未见好转，诊视病人后剖析：（1）45 岁女性，颈第 3 页 3 / 7 颈椎间盘突出中病历模板 项部痛苦 20天，加重 4天，（2）外院查颈椎 MRI示：颈椎间盘突出。（3）查体：BP120/70mmHg， 神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈1 椎体压痛， 椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正 常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－） ,依据病史及协助检查当前可诊断为颈椎间盘突 出，治疗应当： 1、中医科 III 级护理。 2完美各项协助检查。 3、颈椎推拿、牵引、一般针刺、 小针刀等治疗， 4、患者酸痛