第三十三讲攻下药：大黄一

(1)第三十三讲攻下药：大黄（一） 第三十三讲泻下药概述、攻下药概述、攻下药：大黄 （一） 下面介绍第九章，泻下药。在泻下药的概述当中，也 是那五个老问题，第一个，含义，就是什么是泻下药。我们 现在的书上，什么叫泻下药呢？以泻下通便为主要功效，常 用于治疗便秘证或其他里实积滞证的药物称为泻下药。在我 们现在这个教科书上（是这样定义的） ，但是在其他的教材 当中呢， 什么叫泻下药呢？就是能够引起腹泻， 或滑利大肠， 促进排便的药物称为泻下药。它把泻下通便这四个字具体化 了，就是说能够引起腹泻，或者滑利大肠，促进排便的药物。 其实它的意思也是以泻下为主要功效的意思，只不过它讲得 更具体一些，那也有道理。因为什么叫泻下药在其他的医学 当中，包括其他的民族医学当中，基本上都是用（以）引起 腹泻的称为泻下药，这个可能我们没有学医，就是这个街上 的老大爷，老太太你问他什么叫泻下药，他都知道那（是） 要拉肚子引起腹泻的（药） 。但是这个呢，并不是很准确， 尤其是在中药学当中，为什么过去的教科书上要用那样十二 个字，什么叫泻下药？第一，引起腹泻，这是最主要的，最 常见的。在没学中药以前，对中药泻下药所指的一些药物， 后面的八个字不一定能够很好的理解，就是滑利大肠，促进 排便。因为在中药当中，所谓的泻下药这一类药当中，有相 当的一部分药物服用了以后，不能够引起腹泻，也不需要它 引起腹泻，它仅仅是滑利大肠，促进排便。比如说有这样的 一些情况，在正常的情况下，比如说每个人每天都要一次大 便，因为某一种原因，有的两三天，或者三五天一次大便， 大便的周期延长了，而且比较困难，如果用了某一种中药， 这个大便的周期缩短了。比如说从五天缩短到三天，三天到 了两天、一天，但这个患者没有发生明显的腹泻，那么这样 的药，能够缩短排便周期的还是属于中药泻下药的范畴，这 个只是促进了排便。还有一种情况，比如说有的人在正常的 情况下，还是一天或者两天一次大便，也是因为一些原因， 排便的周期没有变，仍然是一天或者两天，但是排便的时候 不通畅，异常的痛苦。服用了某些药以后，它的周期并没有 缩短，也没有造成腹泻，但是他排便不痛苦，不困难，而且 非常通畅，到时候就顺利的排出大便。这个也是属于滑利大 肠，促进排便的。在中药里面，象这样的药物也属于泻下药 的范畴。我们学了中药以后，什么叫泻下药，我刚才讲的， 没有学药的一般人所理解的只是泻下药当中比较典型的，最 重要的，最主要的那种情况。至于说有部分的药物，比如说 缩短排便的周期，或者减轻排便的痛苦，也就是滑利大肠， 促进排便，也把它称为泻下药。可能这个就不是普通人能理 解的，也是和其他有的医学当中的泻下药的定义有区别的地 方。所以我们在中药里面对这个要作必要的说明和强调。另 外要注意一点，就是泻下药它的主治证，基本的主治证，我 上次讲解表药的时候，我们说这个含义，一般可以说以什么 为主要功效，主要治疗什么病证。那么这个泻下药呢，这里 就讲了一个治疗便秘证，和其他的里实积滞证。为了要很好 的理解这个问题，只有把泻下药的功效主治完全学了以后才 清楚，为什么把这两种情况并列起来，这个也是能够反映中 药泻下药特色的， （是）很重要的一个内容。可能在其他医 学当中，比如说西药里面的泻下药，它就是以泻下为主要目 的，甚至于唯一的目的，或者基本的目的，它治疗的就是便 秘证。但是中药当中的泻下药，它和西药的泻下药一样，它 用于便秘证。但是中药的泻下药除了便秘证以外，很多其他 的里实积滞，它可以通过泻下，把泻下作为一种手段，达到 排出一些有害的邪气，或者有害的有形积滞这样一个目的。 所以有时候中医利用泻下药，它并没有便秘，甚至于有的还 有腹泻，同样要使用泻下药，这个就是反映中医和中药泻下 药和泻下药应用的很有特色的地方。所以我们在概述当中对 这个问题比较强调，这是从含义当中需要注意的。 另外下边呢，也顺便介绍了这类药的分类，根据泻下强 度的不同，一般来说，把它分为攻下药，润下药和峻下逐水 药，简称峻下药。就是有攻下、缓下、峻下这么三类。当初 在编这个教材的时候，也是经过了充分的讨论。当时觉得为 了反映泻下的强度，应该是：一、缓下药；二、攻下药；三、 峻下药。这三类药都反映的是泻下的强弱，从它的力度这样 子来概括的。缓下的、攻下的、峻下的，一类比一类的作用 强度强。那么一种观点就是把这个润下药给改掉，这个有道 理，而且很有道理。使这三类泻下药分类是同一个标准，都 是作用强弱，从作用的强弱来（分） ，不是两个标准。润下 是另外一个标准了， （前一种分类）使分类显得更加科学。 在中药当中，确实存在相当的缓下药，比如说我们前面说的 决明子，准确的说它是以缓下为主，有这类的药。甚至于何 首乌这一类的可能都是，尤其是象虎杖这一类，还有有些泻 下作用比较强的，量用得比较轻的时候，实际它都是一种缓 泻。但最后为什么还是保留了这个润下呢？一个是目前的中 药分类，这是一个通行的，大家熟悉的。更主要这个缓泻的 药物分散在其他的章节里面，没有在这一章，第九章这个润 下药只有两味药，收载了一个火麻仁，一个郁李仁。这两味 药刚好都是润下的，它不应该算是缓下的。如果把这两味药 你就用个缓下来概括又有一点名不符实，应该说是在中药当 中，这个泻下药的分类比较好的是缓下、攻下、峻下。但是 落实到具体，我们要收载在这一章药里面，那么还是润下， 这个比较名符其实，所以最后还是保留了这个润下，就是这 样来的。把这个分类的问题也是作为一个常识，便于大家思 考的一些问题，这些都是不一定要记住的内容。 第二个问题，泻下药的功效和主治。这一个问题我们准 备也是在下面的三节当中去详细的介绍。把三节的功效主治 概括起来，就是这一章的功效主治。如果说它有一个比较高 度统一的功效，那就是泻下。那主治是什么呢？在概念已经 讲了，便秘证，或者其他的里实积滞证。比如说第三节的药 物攻下药，其实它的主治基本上不是便秘证，有的可以用于 便秘证， 但绝大多数的情况下不是便秘， 而是其他的积滞证。 这个在前面已经有了，不准备再重复，所以把以后三节的内 容我们融合在一起。那么性能特点呢，这三类药也是有明显 的区别。但是典型的泻下药，就是攻下药和峻下药是以苦寒 为主的，这个有一定的共性。泻下药的归经呢，主要是在大 肠。这个没有什么，都是通降的，都是表现在沉降方面。泻 下药的配伍也是一个寒热虚实，比如说它的主治证，如果是 寒积便秘证，是因为寒邪凝滞，大肠的气机郁阻而大便不通 畅，那么配伍温里的药。又由于热邪灼伤了津液，而产生的 大便秘结不通，那么配伍清热的药， （这是）寒热。另外如 果是体虚的人，又出现了便秘或者积滞，根据气血阴阳亏虚 的不同，分别配伍补气药、补阳药、补阴药、补血药，都是 可以的。实，除了寒热以外，大便秘结或者里实积滞，它可 能兼有风邪，或者说兼有表邪，前人特别强调。如果说在使 用泻下药的时候，又兼有表邪，这个时候一般应该先治表再 治里，或者表里同治，或者先用祛风解表的药，或者祛风解 表的药和泻下的药配伍在一起。 一般不主张先治里， 后治表， 这样子就引邪内入， 邪气会深入， 对患者可能有更多的不利。 所以一般的在泻下药这一章里面都强调，如果兼有表证的， 那么要注意它用