科室质控方案

2018 年科室医疗质量与安全管理方案 一、科室质量与安全控制小组组织机构 1、组长：XXX 主任 2、成员：XXX 护士长、XXX 医生、XXX 护士 3、科秘书： XXX 二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员 （一）质控职责 各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全 控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医 疗质量的第一责任者。 1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与 个人绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度， 规范医疗行为，强化质量意识。 4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院 内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表， 科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存 在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。 5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂 钩。 6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问 题，提出整改措施。 7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改 计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。 （二）质控分工 1、主任：对科室的医疗质量总负责。 2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。 3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。 （三）质控内容 1、院感、抗生素合理使用。 2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策， 新技术及新项目管理。 3、单病种及临床路径管理。 4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药 物不良反应管理。 5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管 理、复诊患者管理。 6、输血监控、出院患者登记管理。 7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库 统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。 2018 年 01 月 06 日 2018 年科室质量控制计划 一、改进目标 （一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查 房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难危重 病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技 术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物 分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规 范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 （二）病历书写 1、《福建省病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室 医疗质量考核手册》讲解和学习。 2、病历书写中的及时性和完整性。 3、体检的全面性和准确性。 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示， 发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的 记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重 要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录 和死亡讨论记录等）。 6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）。 7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录 和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的 合格率等）。 8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。 二、改进措施 1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节 管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不 良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同 意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。 3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质 量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组进行质 控，每月科室医疗质控小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情 况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相 关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色 项目的培训和考核。 5、加强《福建省病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学 习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书，避免医疗 纠纷的发生。科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对科室病历 归档前进行质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行 业务学习一次，疑难病例讨论一次。 2018 年 01 月 06 日 2018 年月科室质量控制项目 一、运营指标 门急入院出院平均总收药占 耗占满意 投诉 赔偿 诊量人数人数住院入 日 比比度数数 二、业务指标 序指标名称 号 1运行病历质控 2终末病历质控 3归档病历质控 总数比率 7 天3 天24h 4抗菌药物管理 5围手术期管理 6输血管理 7传染病上报率 8疑难病例讨论 9死亡病例讨论 10会诊 11临床路径管理 使用率 术前 自体 术中 异体 术后 急会普会请会数 入组率变异率入组完 出院 成率入径 率 12住院 30 天以 上 13自动出/转院 14非计划 15/31 天再入院 15非计划二次手 术 1618 种重点疾病 15 天30 天 死亡率15/31 天 平均住 平均 院日住院 费用 1718 类手术死亡率再手术平均住 平均 院日住院 费用 18危急值处置10 分钟 30 分钟 6 小时 确认处置内记录 病历 19不良事件报告 20病人回访率 三、分析与总结 未达标/需改进项目分析原因整改措施下月计划 四、说明 1、抗菌药物使用 2、围手术期管理： 手术前： 手术中 手术后 3、18 种重点疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或脑梗 死、创伤性颅脑损伤、消化道出血、累及身体多个部位的损伤、细 菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节 性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾 衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术 后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。 4、18 类重点手术：髋/膝关节置换、椎板切除术或脊柱融合相关手 术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁 路移植术、经皮冠状动脉介入术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、 阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前 列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术（甲状腺癌联合根治术、 喉癌根治术、肺