医疗质量每月检查记录表
医疗质量每月检查记录表 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范(另备) 第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责(另备) 科室医疗质量与安全管理制度 (一)医疗制度、医疗技术 1. 重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、 查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2. 加强医疗质量关键环节的管理。 3. 加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规 范和常规。 4. 加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技 能“必须人人达标。 (二)病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思 维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模 式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书 的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会。 2. 病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3. 体检的全面性和准确性; 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5. 日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指 示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化 验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死 亡讨论记录等); 6. 正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订 实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对 治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意 外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要 对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选 择权。 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意 谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费药 品和器械知情同意谈话记录等); 7. 治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物 的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药 物〉的合格率等); 8. 归档病历是否及时上交,项目是否完整; (三)医院感染管理 1. 医院感染突发事件应急处理能力; 2. 医院感染散发病历报告落实情况; 3. 清洁、消毒、灭菌执行情况; 4. 手卫生与自身防护落实; 5. 抗菌药物合理使用; 6. 一次性无菌物品是否按规范使用; 7. 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制; 8. 医疗废物的管理; 9. 加强医院感染预防与控制的各项工作。 10. 术前、术中、及术后感控措施。 (四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付 费管理 认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室 的监督作用。及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院 发展相适应和配套。 (五)医疗安全不良事件管理 加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进 行质量管理教育,提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上 报,分析原因,及时整改。 第四部分:科室质量与安全管理小组工作计划 一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量与安全意 识。 全科医护人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精 神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识 和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管 理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的 观点。 二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理,成立医疗质量风险基金。通过风 险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极 性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠 纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣, 在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设,发挥科室的监督作 用。 完善医疗、质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建 设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查 交接班记录及运行病历完成情况,临床路径及按病种付费情况。医 疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况,检查输 血病历,术前讨论,及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈,同 时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩,持续改进医疗质量。充分 发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保 障安全措施与医院发展相适应和配套。、 四. 落实三级医师查房制度,及时书写三级医师查房记录。将 科室医师分组管理。第1组:第二组 五. :上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况,如有缺陷, 应负一定责任。 五、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心,为病人提供温馨、细致、耐心 的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如:首诊、首问 医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制 度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班 制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安 全放在医院管理的核心。 六、加强“三基三严”训练,不断提高医疗技术质量。 加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本 知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方 法;加强临床能力的培训,不断提高医疗技术质量。每月组织1-2次 业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。 七、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记 录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内 容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷 的发生。 八、正确对待家属同意治疗意见的签字。 《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持 头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益 求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药 物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患 者或家属对治疗方法的选择权。 九、严格科室新技术准入,加强医疗质量考核。 科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及 风险评估,严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报, 并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。 第五部分每月医疗质量控制重点 一月份:病历书写和术前讨论 二月份:三级查房制度落实交接班制度的落实 三月份:死亡病例讨论和疑难病例讨