呼吸系统疾病的营养支持

呼吸系统疾病的养分支持 呼呼吸吸系 系统统疾疾病病的的营养分养支支持持 在全部呼吸系统疾病的治疗中， 养分治疗是重要的治疗部分。 养分不良可减弱呼吸肌强度, 变更通气实力及损害免疫功能, 引起肺功能的下降。 养分状况的复原能改善受损肺功能、 可以提高疗效， 当经口自然进食不足时， 对有消化功能的病人来说， 肠内养分比静脉更为常用。 COPD病人的养分治疗的一般原则同样适用于其他肺部疾病， 现以COPD为例， 探讨呼吸系统疾病的养分支持问题。 C CO OP PD D 患患者者发发生生营养分养不不良良的的机机制制： ： ² 机体能量消耗增加； ² 胃肠道消化汲取功能障碍； ² 机体分解代谢的增加； ² 摄入削减； ² 其他因素： 如适应调整机制、 抑郁、 吸烟、 缺乏养分学问。 一、 养分不良的不利影响 在 COPD 病人中， 有 25%的门诊患者存在养分不良， 有 50%的住院病人存在明显的养分不良， 有急性呼吸衰竭的 COPD 危重病人存在养分不良的比例高达 60%。 无论自主呼吸或机械通气的呼吸疾病病人， 养分不良均损害呼吸肌功能、 通气动力、 肺防卫机制， 最终减弱肺功能。 养分不良引起呼吸肌， 尤其是膈肌强度下降。 降低膈肌强度的其他因素包括矿物质和电解质 缺乏， 如低磷、 低镁或低钙血症。 伴有养分不良的呼吸系统疾病病人， 在自主呼吸时， 其呼吸强度和通气动力减弱， 会引起咳嗽实力下降和肺不张，最终引起肺炎； 在机械通气时， 可致撤机延迟。 COPD 患者的预后受到很多因素的影响， 养分不良是其中之一， 当血清白蛋白低于 2.6g/dl 时， 常常发生腹泻， 加重养分不良， 死亡率明显增高。 成人养分不良的评估见表 1。 表 1 成人养分不良程度估计指标 监测指标 标准值 正常 轻度养分不良 中 度 营 养不良 重 度 营 养不良 标准体重% 100 ＞90 80～90 60～80 ＜60 血清白蛋白（g/L） 45 35～45 30～35 25～30 ＜25 血 清 转 铁 蛋 白(g/L) 2. 5～3. 0 ＞2. 0 1. 5～2. 0 1. 0～1. 5 ＜1. 0 前白蛋白 (mg/L) 150～300 ＞150 100～150 50～100 ＜50 氮平衡(g/d) 1 1 -5～-10 -10～-15 ＜-15 淋巴细胞总数(109/L) ＞1. 7 ＞1. 7 1. 2～1. 7 0. 8～1. 2 ＜0. 8 养分不良的类型 w 蛋白质-能量养分不良（消瘦型） ： 总能量不足， 内脏蛋白产生维持正常，体重下降。 肿瘤病人。 w 蛋白质养分不良（恶性养分不良） ： 分解代谢应激及养分素摄取量不足，内脏蛋白消耗， ALB、 前白蛋白降低、 免疫功能受损， 人体测量值正常，严峻应激。 w 混合型养分不良（长期养分不良） ： 慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。 二、 养分支持 在赐予患者养分支持时要考虑以下因素： 是否存在养分不良； 目 前的养分摄入方式是否能够供应足够的养分； 确定合适的总能量和各种养分素的比例； 发生养分性并发症的危急等。 养分支持的途径： w 完全肠外养分支持（ Total Parenteral Nutrition,TPN） ； w 肠外养分支持(Parenteral Nutrition, PN)； w 肠内养分支持（Enteral Nutrition， EN） ； w 混合性养分支持（PN+EN） 。 养分支持的原则： w 当胃肠道有功能时， 应采纳肠内养分； w 赐予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。 （一）、 呼吸病人每日能量消耗的测定： 计算每天基础能量消耗（BEE）： l 通常运用 Harris-Benedict 公式： 男子： BEE(kcal/d) =66+[13. 7W] +[5H] -[6. 8A] 女子： BEE(kcal/d) =66. 5+[9. 6W]+[1. 7H] -[4. 7A] W： 体重（Kg）； H： 身高（cm）； A： 年龄 l 估算法： 850～950kcal/m2/d 或 20～30kcal/kg/d。 计算每日静息代谢率（REE）： REE=BEE应激因素（表 2）。 表 2 不同应激状况下的应激系数 应激因素 应激系数 无并发症的大手术 中等创伤； 中等腹膜炎 严峻损伤/感染/器官衰竭 烧伤面积体表面积的 40% 1. 0 ～1. 1 1.25 1.3～1. 6 2.0 备注： 大部分危重呼吸病病人的应激系数为 1. 2。 计算所需热量≌REE（活动、 发热等因子）。 l 肌肉作功活动（下床、 行走、 躁热） 热量需增加 10%～25%； l 发热增加所需热量为每天每0C5%～10%。 （二）、 呼吸病人养分组成比例： l 碳水化合物占50-60%， 脂肪 20-30%， 蛋白质15-20%（见表3） ； l 通气功能障碍患者以高蛋白、 高脂肪、 低碳水化合物为宜； l 碳水化合物与脂肪混合物供应非蛋白热卡， 两者能量比为4:6， 削减糖负荷， 每日供应非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min； l 成年人每日蛋白质须要量为1. 0-1. 5g/kg， 严峻应激状态下的危重患者， 每日蛋白质的供应可增至2-3g/kg； l 补充电解质和微量元素： 订正低磷血症； l 补充与特异性养分支持有关的养分成分， 如精氨酸、 谷氨酰胺、 核苷酸等。 表 3 呼吸病人养分举荐量 养分构成 占每日总热量的百分比 （%） 蛋白质 20（1～2g/kg/d） 碳水化合物 50～60 脂肪 20～30 l 蛋白质供应 4kcal/g 的热量， 呼吸商（RQ） 为 0. 8。 每日所需 N 量=每日蛋白质须要量/6. 25。 人体必需氨基酸包括： 亮氨酸、 异亮氨酸、 缬氨酸（此三种组成支链）， 赖氨酸、 苏氨酸、 色氨酸、 组氨酸、 蛋氨酸、 苯丙氨酸。 有专家认为谷氨酸、 精氨酸是条件必需氨基酸， 尤其在应激状态下（谷氨酸是肠道粘膜上皮细胞的基本燃料， 可能也是白细胞的基本燃料； 精氨酸是一种免疫调控物质能够增加危重病人受抑制的免疫反应）。 l 碳水化合物中无水葡萄糖