尺桡骨骨折(完整病历).doc

2014-12-03-21:50首次病程记录病员xxxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于2014-12-0320:26入院，其病员病史特点如下：1、患者为一老年女性，有明确外伤史。2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。4、入院查体：T36.8℃、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。xx2014-12-04-08:50主治医师查房今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折，诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。他指出:给予右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。/xx2014-12-04-17:00病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。xx2014-12-05-09:00病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。血常规：WBC:5.85×109/L,RBC:4.11×1012/L,PLT:118×109/L,NEU％:59.7％.GLU:4.71mmol/L。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。xx2014-12-06-11:00 xxx主治医师查房今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。入院查体：一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。治疗上指示:完善相关检查，消肿止痛，择期行左尺、桡骨下段骨折切开复位内固定术。/xx2014-12-08-16:50术前小结病员xxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于2014-12-0320:26入院。术前诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。拟施手术名称：右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术拟施麻醉方式：臂丛麻醉手术适应症：1、诊断明确，2、骨折为不稳定性骨折，保守治疗不成功，3、手术后可以早期活动；4、患者家属要求手术。手术禁忌症：目前尚无绝对手术禁忌。手术时间：2014年12月09日下午手术人员：王益德主治医生、蒋辉主治医师手术风险及并发症见手术同意书。xx2014-12-09-20:50术后记录病员xxx，女，60岁，农民。因患右尺桡骨下段骨折而于今日在臂丛麻醉下行了右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术。术中发现：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。术中将桡骨骨折复位后，用一块直型接骨板结合6枚螺钉进行内固定。再将尺骨下段骨折复位后，用一块直型接骨板结合6枚螺钉进行内固定。术中出血约200ml，手术顺利，麻醉效果满意，术中使用高频电刀。术后病员安全返回病房，术后给予补液、抗感染、止痛对症等治疗。术后观察生命体征及伤口情况。术后诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。xx2014-12-10-09:00术后第一天，患者诉切口处剧烈疼痛，夜间休息稍差，无头昏、头痛，无恶心及呕吐，无心慌、气促。查体：神清，心肺（—），生命体征平稳。右前臂、腕关节、手背软组织高度肿胀，切口敷料包扎完好、固定在位，右上肢末稍循环好，手指活动尚可。给予密切观察患者病情变化，消肿止痛、预防感染、促进骨骼愈合等处理。嘱患者活动手指。xxx2014-12-11-11:00今日查房，术后第二天，患者生命体征平稳，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体：右前臂、腕关节软组织中度肿胀，换药见切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。给予止痛、预防感染、伤口换药等处理。xxx2014-12-12-09:10术后第三天，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体：右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复查x线拍片显示右尺、桡骨骨折对位对线好，内固定器未见异常。给予止痛、抗感染、伤口换药等处理，嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。xxx2014-12-16-09:00患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。xxx2014-12-20-11:00主治医师查房今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者诉右