咳嗽的辨证与治疗

概念：咳嗽是指肺气上逆作声，咯吐痰液而言。 咳嗽证型及治疗 一 外感风寒咳嗽：咳嗽痰白而稀，兼有恶寒发热，头痛，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮。用杏苏散、止嗽散。 病机：风寒犯肺，肺气郁滞，宣降失职所致咳嗽。 风寒束表咳嗽有表邪未解，里热已炽，形成表有寒、里有热之寒包火证，而见咳嗽喘促，口干苦，痰黄，甚者咳引胸痛，痰色暗红，喘甚于咳者，宜用解表清热之麻杏石甘汤加味。 二 外感风热咳嗽：咳嗽痰黄稠，咯痰不爽，兼有口渴，咽痛，身热头痛，恶风汗出，舌苔薄黄，脉浮数。多发于春季。用银翘散。也能以三拗汤为主方，酌加牛蒡子、蝉蜕、象贝、清半夏陈皮、胖大海等。《中医症状鉴别诊断学》：疏风解热、宣肺止咳，方选桑菊饮加减。 病机：风热犯肺，肺失清肃咳嗽。风热上扰清空，头部气血逆乱，则头痛；风热之性主升发、疏泄，使腠理开泄而见汗出。 三 燥热伤肺咳嗽：咳嗽无痰，或痰少而粘稠，不易咳出，兼有恶寒发热，鼻燥咽干，咳引胸痛，舌苔薄黄而干，脉细数，多发于秋季。 分析：气候干燥或过食辛燥食物，燥热之邪，耗伤津液，肺失清润，气机不利，而见干咳无痰，或痰少黄粘，甚则胸痛；燥热之邪损伤肺络，则痰中带血丝；燥热伤津，可见鼻燥，咽干或痛，舌干少津；燥热之邪客于肌表，卫气不固而见形寒，身热等表证。 病机：肺津受灼，肺气失宣。 治法：宣肺润燥止咳，方选桑杏汤加减。（此为温燥。凉燥用杏苏散，同风寒束表咳嗽。） 四 暑湿咳嗽：咳嗽，痰多而稠，胸闷，身热，汗多不解，头胀，口渴不多饮，心烦面赤，溲短而黄，舌苔薄黄质红，脉濡数。若暑多于湿，则咳声清高，身热面赤，心烦，舌红，脉数。 分析：暑湿咳嗽，必在长夏暑令发病。暑湿犯肺，壅塞肺气而咳嗽；湿邪伤脾，脾失健运而生痰，故见痰多，因暑为阳邪，其性炎热，热重而痰黄粘；暑湿伤表，可见身体重着，汗多而身热不解，头胀，咽痛等；热伤津液而口渴，但湿蕴在里，故有时渴不多饮。 治法：清暑宣肺，化湿和脾，方选三物香薷饮合小半夏加茯苓汤。若咳声清高，无痰或痰少者，以伤于暑邪为主，湿邪较轻，治以清解暑热，方选清络饮加味。 凡治外感咳嗽，初起不宜降气镇咳，以免邪郁滋变。又因治上焦如羽，非轻不举，用药以轻灵为贵。凡外感咳嗽重在驱邪，但也有体虚邪实，应当兼顾。内伤咳嗽同样有虚有实，不可一派滋补。——《中医临证备要》 治疗要点（中医内科学）：（一）外感咳嗽，治以疏散外邪，宣通肺气为主，邪去则正安，一般不宜过早使用苦寒滋润收涩镇咳之药，以免碍邪外出，闭门留寇，使咳嗽缠绵难愈，痰粘难出。 （二）内伤咳嗽治以调理脏腑为主，如健脾、清热、养肺、补肾等；肝火痰湿犯肺之内伤咳嗽，常为虚中夹湿之证，应标本兼治。 （三）勿见咳止咳，当治病求本。不可骤用乌梅、诃子、五味子、罂粟壳、款冬花等燥涩之品。 五 肺燥咳嗽：症见干咳无痰，咳引胸痛，声音嘶哑，鼻燥咽干，舌质红，苔薄而干，脉细略数。 治法：清热润燥，生津止咳。方选清燥救肺汤。 六 痰湿犯肺咳嗽：咳嗽多痰，痰白而粘，兼有胸闷脘痞，纳少便溏，苔白腻，脉濡滑。《中医临证备要》：湿痰咳嗽，痰多易出，胸闷，食少，呕恶，舌苔白腻，用二陈汤。 病机：脾失健运，聚湿生痰，上渍于肺。 治法：健脾燥湿，化痰止咳。方选二陈汤合平胃散加减。 七 痰饮咳嗽：患者以老年人为多，每发于秋季骤凉，随着冬季严寒加剧，至春夏逐渐平静。发时气喘，喜高枕而卧，咯痰爽利则觉轻快。痰多稀薄色白，兼夹泡沫。轻者由于脾阳虚弱，重者肾阳亦虚，因而水湿不化，凝聚成饮，上渍于肺，则为咳喘。 治法：与一般咳嗽根本不同。宜温药和之，轻则治脾，用苓桂术甘汤；重则治肾，用金匮肾气丸；痰多和咳喘繁剧时，也可结合苓桂五味姜辛汤、三子养亲汤等。痰饮咳嗽的形成，主要由于本身阳虚，故不易根治，而且必须分别标本缓急。比如风寒引发者，可用小青龙汤散寒化饮。或喘逆头汗，有浮阳外越现象，可用黑锡丹破沉寒回阳气，但均不宜常用久服。 八 脾虚咳嗽：痰多色白易咳出，面白微肿，少气体倦，怕冷，脘部闷胀，食欲不振，口淡，舌苔薄白，脉虚无力。 治法：健脾益气，燥湿化痰。方选六君子汤加减。 九 肝火犯肺咳嗽：其症状特点为肝气郁结之表现与肺气上逆之症状，以及气郁痰结之表现互见。咳嗽气逆，痰稠难咯，兼有面红咽干，咳引胸胁痛，舌苔薄黄少津，脉弦数。《中医内科学》：肝火上炎，灼伤肺阴，则可出现痰出不爽，咽喉干燥，胸胁胀满等症，称为“木火刑金”。《中医临证备要》：肝火咳嗽，咯吐黄痰，胸胁满闷掣痛，口苦咽干，用清气化痰丸加青黛。 病机：肝火犯肺，肺失清肃。肝与肺以经络相联，肝经循行，“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”（《灵枢 经脉》）多因郁怒伤肝，肝失疏泄，肝旺侮肺，肺气上逆而致。 治法：舒肝解郁、行气化痰。方选逍遥散合半夏厚朴汤加减。若郁而化火，口苦痰黄，舌红，脉弦而数，宜清肝泻火，润肺化痰，方选清金化痰汤合黛蛤散。 十 肺热咳嗽：咳而气喘，痰黄稠，甚或痰中带血，口鼻气热，口苦咽干，或觉咽痛，或胸痛胸闷，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清肺化痰。方选泻白散加味。 十一 肺阴虚咳嗽：咳嗽无痰，或痰少而粘不易咳出，或痰中带血，或咯血，兼有咽喉干燥、潮热，盗汗，舌干而光，脉象细数。 病机：肺阴不足，虚火妄动、煎津成痰，痰热内阻，肺失清肃。多因素体阴虚火旺，或痰热内阻，或热病之后肺阴耗伤，肺失清肃而咳嗽。 治法：养阴止咳，方选沙参麦冬汤。若阴虚火旺，痰中带血丝者，宜养阴清热，润肺止咳，方选百合固金汤。 十二 肺气虚咳嗽：咳嗽气短，痰多清稀，兼有面色（白光）白，乏力自汗，易患感冒，舌淡白，脉虚弱。 病机：肺气虚弱，肃降失职。多因素体阳气不足，肺气虚弱，或寒饮内停，损伤肺气，致肺的肃降功能失职，遂成咳嗽。 治法：补肺益气，方选补肺汤合玉屏风散。 十三 肺肾两虚咳嗽：咳嗽气促，咯痰不爽，动则气促加剧，兼有咽喉涩痛，头晕，耳鸣，腰酸，舌红而光，脉细数。 病机：肺肾两虚，呼吸失司，纳气无权，故咳嗽气促。 十四 肾虚咳嗽：由于阴亏虚火上炎，痰中带血，内热咽干，脉象细数，用百合固金汤。由于阳虚水泛为痰的，痰带咸味，形寒气短，脉沉细弱，用金匮肾气丸。——《中医临证备要》。 十五 肾阳虚咳嗽：痰清稀呈泡沫状，咳甚则遗尿，气短，劳累则加重，面白微肿，或肢体浮肿，腰酸恶寒，苔白质淡，脉沉细。 分析：多因素体阳虚或年老体弱，咳久不止，病及于肾而致。肾主骨、藏精而纳气，肾阳虚则纳气无力，故多咳而兼喘，或常先喘而引起咳嗽，呼吸困难，甚则感觉气从脐下逆奔而上，劳累后则诸症加重；肾主水，肾阳虚则水湿上泛为痰，而痰有咸味。肾司二便，肾气不固，故咳甚则遗尿。治以温补肾阳，方选肾气丸加五味子、补骨脂等。若咳喘甚，痰多味咸者当补肾化痰，方选金水六君煎。 肺痿咳嗽：咳嗽，咯吐浊唾涎沫，行动气短，形体消瘦，舌红，脉虚数。治宜清养，略佐化痰，用麦门冬汤。 病机：热伤津液，肺失濡润，故咳嗽，吐涎沫。 肺痈：咯吐脓痰腥臭，兼有