给水系统清洗记录填写范本

给水系统清洗记录 资料号 工程名称 XXXXXXXXXXXXXXXXX项目 施工单位 XXXXXXXXXX建设有限公司 试验单位 XXXXXXXXXX建设有限公司 见证单位 XXXXXXXXXX监理有限公司 环境温度 21.8℃ 试验日期 2021年02月05日 系统（管线） 名称 规格及数 量 试验介质 加药种类及数量 留置时间 冲（吹） 洗压力 冲（吹）洗时间 水质情况 （附检验报告） JL1 288m DN25 饮用水 2%氯水 24h 0.6MPa 5h 合格 结论 给水系统冲洗试验合格 施工单位 项目技术负责人：XXX签名 （签章） 年 月 日 试验单位 试验人：签名 （签章） 年 月 日 见证单位 见证人：签名 （签章） 年 月 日 本表由施工单位填写，施工单位、建设单位、城建档案馆各保存一份。