中国血管性认知损害诊疗指导规范（2021年版）

527 18.18.中国血管性认知损害诊疗指导规范中国血管性认知损害诊疗指导规范 528 中国血管性认知损害诊疗指导规范目录中国血管性认知损害诊疗指导规范目录 第一节血管性认知损害的诊断指导 规范 一、概念 二、临床评估 （一）人口学资料 （二）病史采集 （三）体格检查 三、神经心理学评估 （一）认知功能 （二）精神行为症状 （三） 日常生活能力和社会功能 四、实验室检查 （一）血液检测 （二）脑脊液检测 （三）其他体液检测 （四）基因检测 五、神经影像学检查 （一）脑结构影像 （二）脑功能影像 六、其他辅助检查 七、诊断 （一）诊断的三个核心要素 （二）病因分类诊断 （三）程度诊断 第二节血管性认知损害的治疗指导 规范 一、危险因素干预 （一）一级预防 （二）二级预防 二、治疗 （一）病因治疗 （二）认知损害的治疗 （三）精神行为症状的治疗 附录 529 随着我国社会人口日益老龄化，血管性认知损害(vascular cognitive impairment，VCI)的发病率、患病率、致残率及死亡率逐年升高。VCI 严重损害 患者的日常生活能力和社会功能，明显降低患者的生活质量，给家庭和社会带来 沉重的照护负担和经济损失，已经成为全世界重大的公共卫生问题之一。因此， 对 VCI 患者进行规范的诊断和治疗十分重要。 第一第一节节血管性认知损害的诊断血管性认知损害的诊断指导规范指导规范 一、概念一、概念 VCI 是指由脑血管病的危险因素(原发性高血压、糖尿病、高脂血症和高同 型半胱氨酸血症等)、 显性脑血管病(缺血性和出血性脑卒中等)及非显性脑血管病 (白质疏松和慢性脑缺血等)引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。VCI 的 发生和发展是一个连续的过程， 涵盖了从轻度至重度血管源性认知损害的发展过 程。根据病情程度可将 VCI 分为非痴呆性血管性认知损害(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆（vascular dementia,VaD）和混合 性痴呆（mixed dementia，MD），但三者并非病程发展关系。 二、临床评估二、临床评估 （一）人口学资料（一）人口学资料 收集患者的人口学资料，包括年龄、性别、民族、婚姻、职业、文化程度、 地域等基本信息。 （二）病史采集（二）病史采集 1.现病史应详细采集认知受损的起病时间、起病形式、进展方式、具体表 现（需全面了解认知域的损害情况，包括记忆、学习、理解、判断、计算、定向、 语言、视空间功能、分析及解决问题的能力，以及性格、精神行为异常等）、发 展过程、诊疗经过及转归；认知损害是否对日常生活能力和社会功能产生影响。 认知评估根据日常事件的描述即可，对事件描述仍无法判断者，可结合认知量表 检测。 上述病史建议经陪护人员确认并补充。对于失语或疾病严重到无法进行病 史询问的患者，可从其陪护人员中采集病史。 2.既往史 （1）详细询问患者脑血管病的危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、饮 酒或吸烟史、运动情况）及其干预情况；是否有脑卒中病史、脑卒中次数、脑卒 530 中与认知损害的关系及其治疗情况。 （2）详细了解患者心血管疾病信息，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞 痛、心肌梗死）、心律失常（心房颤动等）、心力衰竭、周围血管病及其干预措 施（药物治疗、血管成形术、支架置入术、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜手术 及心脏起搏器等）。 （3）详细了解是否有其他可导致认知损害的相关疾病或病史，如代谢病、 维生素缺乏、中枢神经系统感染、颅脑外伤、肿瘤、药物滥用、焦虑抑郁、睡眠 障碍等，以便与血管性疾病以外的因素导致的认知障碍进行鉴别。 3.个人史询问患者的生活规律、是否有吸烟和酗酒等不良嗜好及其具体情 况、饮食习惯及运动情况等。女性患者除记录月经史和生育史外，还需询问避孕 药物的使用情况。 4.家族史询问患者的家族成员是否有脑血管病的危险因素、脑卒中史、认 知损害（包括轻度认知损害和痴呆）史、免疫系统疾病等及其具体诊断及治疗情 况。 （三）体格检查（三）体格检查 1.一般情况如生命体征、体重指数、腰围、心脏及外周血管等检查，以明 确脑血管病的危险因素。同时，还应注意检查其他可能导致认知损害的相关疾病 的体征。 2.神经系统查体 （1）应进行详细的神经系统体检，以寻找支持脑血管病的定位体征，如失 语、构音障碍、中枢性面舌瘫、偏瘫、共济失调、感觉障碍及病理征等。 （2）小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态等，可使患者出现假性延 髓麻痹（表现为吞咽困难、饮水呛咳）及强哭强笑、步态异常、括约肌功能异常 等症状，查体可发现双侧软腭上抬力弱及病理征阳性等。 （3）有些患者会表现为帕金森综合征的体征，查体可见双侧对称的运动迟 缓、肌张力增高及步态姿势异常，以双下肢表现更为突出，或单纯步态异常。 （4）某些部位的脑卒中可只引起认知障碍而不表现出神经系统的局灶性体 征，如颞叶内侧、额叶背外侧及丘脑背内侧核等，应予以重视。部分患者早期局 灶性体征可不明显。 三、神经心理学评估三、神经心理学评估 531 神经心理学评估是识别和诊断 VCI 的重要手段，也是监测药物疗效和评价 疾病转归的重要工具。 应对每一例存在认知损害的患者进行全面的神经心理学评 估， 评估结果也可为制订治疗和照护计划提供参考。神经心理评估包括以下三个 方面：①认知功能；②精神行为症状；③日常生活能力和社会功能。 （一）认知功能（一）认知功能 VCI 在病因、病理、临床表现及神经影像学等多方面存在明显的异质性，不 同类型、不同病灶部位所导致认知损害的神经心理学特征存在差异。部分 VCI 患者的认知功能损害以抽象思维、概念的形成和转换、思维灵活性、信息处理速 度等执行功能损害突出，而记忆力相对保留；部分 VCI 患者表现为多认知领域 障碍，记忆力亦可明显受损。因此，应对 VCI 患者进行全面的神经心理学评价， 以尽早识别和诊治 VCI。 1.筛查量表用于认知功能的筛查，具有简便易行、可信度高的特点。简易 精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表 (Montreal cognitive assessment，MoCA)是目前最常用的认知筛查量表。MoCA 对 VCI 和 VaD 均具有良好的敏感度和可信度，比 MMSE 更能早期识别血管性因素 导致的轻微认知损害。在美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络（National Institute ofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetwork ， NINDS/CSN）发布的 VCI 协作标准中，根据不同的使用目的提出了三种筛查方 案（即 5 分钟方案、30 分钟方案和 60 分钟方案），均包括对执行功能和记忆力 的评估，但三种方案均未列出诊断性阈值。60 分钟方案由记忆、视空间、语言、 执行测试组合而成，补充了整体认知测试和精神行为，适用于研究筛查；30 分 钟方案在上述方案的基础上删除了视空间测试，适用于临床筛查；5 分钟测试由 MoCA 中的记忆、定向及语言测评组合而成