中国脑卒中防治血糖管理指导规范（2021年版）

92 3.3.中国脑卒中防治血糖管理指导规范中国脑卒中防治血糖管理指导规范 93 中国脑卒中防治血糖管理指导规范目录中国脑卒中防治血糖管理指导规范目录 一、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作急性期的血糖管理 （一）高血糖 （二）低血糖 二、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理 三、自发性脑出血患者的血糖管理 四、重症脑卒中患者的血糖管理 五、脑卒中血糖管理指导规范 （一）急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的血糖管理 （二）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理 （三）重症脑卒中患者的血糖管理 94 糖代谢异常或糖尿病作为脑血管病特别是缺血性脑卒中/TIA 的重要危险因 素已经得到公认。研究表明，我国脑卒中患者中糖代谢异常的比例高达 68.7%， 其中 42.3%的脑卒中患者合并有糖尿病。 空腹血糖受损及糖耐量异常的患病情况 亦与脑卒中患者 1 年内的脑卒中复发和死亡事件密切相关。 脑卒中急性期血糖过 高或过低均将对脑卒中的预后产生不良影响。因此，为了让脑卒中患者接受规范 的血糖管理，做好脑卒中的二级预防，降低脑卒中患者的复发风险，特制定脑卒 中血糖管理指导规范，以供临床医师参考。 一、缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作急性期的血糖管理短暂性脑缺血发作急性期的血糖管理 （一）高血糖（一）高血糖 【指导规范】 1.对于急性缺血性脑卒中/TIA 患者，应尽快测量并监测血糖。 2.对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA 患者， 应进行糖 化血红蛋白(HbA1c)测定。 3.对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA 患者入院后， 应 进行内分泌科专科医师咨询。 4.持续高血糖的患者，当血糖高于 10.0mmol/L 时，应该给予胰岛素治疗， 急性期首选胰岛素，可将血糖控制在 7.8～10.0mmol/L 之间。在无明显低血糖的 前提下，某些患者达到更严格的血糖目标，如 6.1～7.8mmol/L 可能是合适的。 5.基础胰岛素或基础加餐时胰岛素方案，是非危重患者的首选方案。不建议 常规使用静脉注射胰岛素来强化降低血糖水平。 6.对于轻症且进食正常的急性缺血性脑卒中/TIA，可以继续保持原降血糖治 疗方案，包括口服降血糖药物治疗。 7.当血糖＜3.9mmol/L 时，应该进行治疗方案评估并改进治疗方案，严防低 血糖的发生。 【证据】 脑卒中急性期的高血糖主要分为两种： 一种是既往已知晓或存在但不知晓的 糖代谢异常，并可因脑卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重；另一种为单纯 的应激性血糖升高，两者在急性脑卒中时常难以区分。无论以上何种形式的高血 糖均对脑卒中患者不利。既往许多研究均表明，与血糖正常的患者相比，同时合 并糖代谢异常的脑卒中患者在脑卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多， 再 95 发急性心脑血管疾病意外的风险更大。 入院时高血糖的缺血性脑卒中患者在接受 溶栓治疗后其症状性颅内出血风险和不良预后的概率均高于血糖正常的患者。 在 接受急性期机械取栓的患者中， 处于较低血糖水平患者的效果及预后要优于高血 糖患者。 在降血糖方式选择方面， 2008 年和 2009 年的两项较小样本 （n=46,n=74） 的随机对照研究表明，在脑梗死急性期（分别为发病 12 小时内和 24 小时内）进 行强化降血糖安全可行，尽管前一项研究中强化降血糖组有 11 例（35%）患者 发生低血糖，但并无其他不良反应发生。2010 年的一项小样本(n=50)临床随机对 照研究也表明对于从未确诊糖尿病的患者在脑梗死急性期（发病 24 小时内）进 行胰岛素强化治疗是相对安全的。目前指南推荐的脑卒中后血糖控制范围是 7.8~10.0mmol/L，多项研究表明：及时将血糖水平恢复到合理范围会降低脑卒中 后死亡率并改善预后。在降血糖治疗对脑卒中预后影响方面，英国葡萄糖-胰岛 素治疗脑卒中试验（United Kingdom Glucose Insulin in Stroke Trial，GIST-UK） 旨在探明在缺血性脑卒中发病 24 小时内应用胰岛素治疗能否降低患者 3 个月死 亡率，在该研究中，933 例发病 24 小时内的急性缺血性脑卒中患者（血浆葡萄 糖水平为 6～17mmol/L） 被随机分为葡萄糖-钾-胰岛素治疗组和生理盐水对照组， 治疗组目标为指尖血糖浓度 4～7mmol/L，治疗持续时间为 24 小时。结果表明， 两组间 3 个月死亡率和不良预后无显著差别。另外，有研究提出缺血性脑卒中急 性期的强化降血糖治疗可能无法改善患者的预后， 反而会增加症状性或无症状性 低血糖的发生率。一项纳入 1 248 例神经重症护理患者的系统评价显示：过于严 格的血糖控制（3.9～7.8mmol/L）不能降低病死率，反而会增加低血糖发生率。 欧洲卒中学会荟萃分析了静脉应用胰岛素血糖强化治疗和皮下注射胰岛素常规 治疗对缺血性脑卒中/脑出血急性期的影响，未发现脑卒中急性期静脉应用胰岛 素血糖强化治疗有获益， 该学会反对将脑卒中急性期静脉应用胰岛素作为常规治 疗策略。脑卒中高血糖胰岛素治疗研究（Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort，SHINE）研究是一项多中心随机对照研究，纳入美国 63 个地区 1 151 例 成年患者，所有患者诊断为缺血性脑卒中，2 型糖尿病。随机分为强化治疗组 (4.4～7.2mmol/L)或标准治疗组(＜10.0mmol/L)。主要疗效结局为改良 Rankin 量 表（modified Rankin Scale，mRS）评分，主要安全性结局为严重低血糖（＜ 2.2mmol/L)。结果显示，两组主要疗效结局差异无统计学意义（强化治疗组 vs. 标准治疗组：20.5％ vs. 21.6％）。在调整基线脑卒中严重程度和使用溶栓后， 96 调整后相对风险（RR）为 0.97（95％可信区间为 0.87~1.08；P=0.55）。15 例严 重低血糖都发生在强化治疗组，标准治疗组 0 例（95％可信区间为 1.29~3.87）。 葡萄糖是大脑运转的主要能量来源，严重低血糖可导致脑损伤，同时脑血管 疾病患者对低血糖耐受更差，因此，《中国围手术期血糖管理临床实践指南》 （Chinese Clinical Practice Guideline for Perioperative Blood Glucose Management）推荐神 经外科手术患者采取宽松的血糖控制目标，术中血糖控制目标为 5.0～ 10.0mmol/L，术后血糖控制目标＜12.0mmol/L。 总之，对于急性缺血性脑卒中患者来说，最佳的降血糖治疗时机、血糖控制 目标及降血糖治疗方法等仍不明确， 对接受溶栓的患者是否需要特殊的目标血糖 也不得而知，这些方面均缺乏高质量的循证医学证据。但需注意的是，过于激进 的降血糖治疗可能会导致低血糖发生的风险增加。 因此， 在寻求血糖达标的同时， 还应注重安全性，有效避免血糖波动，减少低血糖尤其是严重、急性低血糖的发 生。 （二）低血糖（二）低血糖 【指导规范】 1.对所有急性脑卒中/TIA 患者应