儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范（2021年版）

1 附件 12 儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范 （2021 年版） 一、概述 自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）是由于机体免疫功能紊乱，产生红细胞自身抗体，通 过抗体或补体途径介导红细胞破坏增多，超过骨髓红系代偿 增生能力所致的一组溶血性贫血的统称。 AIHA 于整个儿童期 均可发病，发病率无明显种族差异。国外资料显示儿童 AIHA 年发病率估计为（0.81～2）/10 万。为规范我国儿童 AIHA 诊治，经国家卫生健康委员会儿童血液病专家委员会专家讨 论，制定本诊疗规范。 二、AIHA 病因与分型 （一）病因与分型 1.依据病因分为原发性和继发性 AIHA 两类。 （1）原发性 AIHA：也称为特发性 AIHA，这类 AIHA 患 儿无明确可引起溶血的基础疾病。原发性 AIHA 占儿童 AIHA 病例的 40%～50%，大多由温抗体型自身抗体导致。 （2）继发性 AIHA：这类 AIHA 患儿有可引起溶血的基础 疾病。儿童 AIHA 病例系列研究显示：超过 50%具有免疫性疾 病，约 10%继发于感染。所有 AIHA 患儿都需要考虑存在潜在 2 全身性疾病的可能；尤其青少年和 2 岁以下儿童，以继发性 AIHA 更为多见，病程更为缓慢。较常见继发原因如下： ① 自身免疫性疾病：全身性自身免疫性疾病是 AIHA 常见的继发性病因，尤其是大龄儿童，与 AIHA 相关的自身 免疫性或炎症性疾病包括系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合 征、硬皮病、幼年特发性关节炎、皮肌炎、白癜风、溃疡性 结肠炎、 自身免疫性肝炎、 糖尿病和自身免疫性甲状腺炎等。 异基因造血干细胞移植后自身免疫排斥也可导致 AIHA 发生。 ②免疫缺陷：原发性免疫缺陷病（Primary immunodeficiency, PID）可因免疫功能紊乱而引起继发性 AIHA，AIHA 甚至可以是 PID 确诊前的初始表现，特别是普通 变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency, CVID)和湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征 （Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）。自身免疫性淋巴细 胞增生综合征(autoimmune lymphoproliferative syndrome, ALPS)由于遗传性淋巴细胞凋亡缺陷造成免疫失调被归为 PID，可因自身反应性淋巴细胞的扩增和增殖引起 AIHA。获 得性免疫缺陷症，如 HIV 感染，可由于多克隆 B 淋巴细胞激 活和 T 淋巴细胞免疫调节功能障碍，引起继发性 AIHA。 ③恶性肿瘤：AIHA 也可继发于多种恶性肿瘤，甚至发生 在恶性肿瘤诊断前。常见肿瘤类型包括霍奇金淋巴瘤、急性 白血病、骨髓增生异常综合征等。 3 ④感染：是 AIHA 的另一重要原因，常见感染源包括肺 炎支原体、EB 病毒、麻疹病毒、水痘病毒、腺病毒、腮腺炎 病毒和风疹病毒。此类 AIHA 的自身抗体多为与红细胞 I/i 多糖抗原特异性结合的 IgM 型自身抗体，临床多表现为冷凝 集素病（cold agglutinin disease, CAD）。而多数阵发性 冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH） 患儿，发病前多有病毒感染表现，但具体病原体一般不能明 确。 ⑤药物：药物可引起红细胞自身抗体的产生，但需要药 物形成半抗原或需要药物与红细胞形成抗原抗体复合物。引 起儿童 AIHA 的常见药物有青霉素类、头孢菌素类、四环素、 红霉素、丙磺舒、对乙酰氨基酚和布洛芬等。 ⑥Evans 综合征： 当患儿同时存在 AIHA 和免疫性血小板 减少症(immune thrombocytopenia， ITP)时， 则被称为 Evans 综合征，某些 Evans 综合征可伴有自身免疫性中性粒细胞减 少。部分患者最初表现为孤立性 AIHA，在数月甚至数年后再 出现其他免疫性血细胞减少；另一些患儿最初发生 ITP，随 后发生 AIHA。Evans 综合征占儿科 AIHA 病例的 15%～30%。 与孤立性 AIHA 相比， Evans 综合征患儿的 AIHA 多为继发性， 治疗更难，临床病程往往呈现慢性复发性。 2.依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度将 AIHA 分为温抗体型、冷抗体型 AIHA（包括 CAD 及 PCH）。 4 （1）温抗体型 AIHA：是儿童原发性 AIHA 的最常见类型， 占 60%～90%，抗体类型常为 IgG 型。这些抗体在 37 ℃条件 下优先结合红细胞，导致血管外溶血（主要发生于脾脏）， 继而引起贫血、黄疸，偶尔引起脾肿大。这类与红细胞的最 适反应温度为 35～40 ℃的自身抗体称为温抗体。某些情况 下，IgG 型自身抗体数量和密度足以固定补体，从而同时引 起血管内溶血。 （2）冷凝集素病（CAD）：儿童 CAD 相对少见，约占 10%， 最常发生在肺炎支原体或 EB 病毒感染后。 CAD 相关 IgM 自身 抗体在低温条件下（0～4 ℃）与红细胞 I/i 抗原结合并固 定补体，进而介导血管内溶血。这类与红细胞的最适反应温 度在 30 ℃以下特别是 4 ℃的自身抗体称冷抗体。此类抗体 亦可通过肝脏巨噬细胞介导红细胞免疫性破坏和清除，引起 血管外溶血性贫血。 （3）阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）：是一种几乎仅 发生于儿童的 AIHA，最常发生在病毒感染后。PCH 的特征为 IgG 自身抗体在低温下更容易结合、有效固定补体，复温时 引起血管内溶血。 3.抗体类型与原发性和继发性 AIHA 的关系。 （1）温抗体型 AIHA：分为原发性（特发性）和继发性 AIHA。继发性因素包括：自身免疫或炎症性疾病（例如 SLE、 Sjogren 综合征、硬皮病、幼年型特发性关节炎、皮肌炎、 白癜风、溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎、糖尿病、自免性 5 甲状腺炎）；Evans 综合征；PID（例如 CVID、WAS）；获得 性免疫缺陷病（例如 HIV 感染）；恶性病（例如急性白血病、 淋巴瘤）；感染和移植后状态。 （2）CAD：包括原发性（特发性）和继发性 CAD。继发 性因素包括：感染（例如支原体肺炎、EB 病毒感染）；恶性 病（例如淋巴瘤）；自身免疫性疾病；造血干细胞移植后。 （3）PCH：包括原发性（特发性）和继发性 PCH，继发 性多发生于病毒感染后。 三、临床表现 AIHA 的症状和体征与其他类型溶血性贫血相同。 症状严 重程度取决于溶血严重程度和发生速率。轻症者可无症状 （仅化验显示轻度贫血） ， 严重者可存在重度～极重度贫血， 甚至危及生命。 （一） 症状 大多数 AIHA 患儿有贫血相关的症状和体征，如无力、 乏力、呼吸急促、头晕、苍白和/或溶血相关症状和体征， 如黄疸、茶色尿、酱油色尿等。其他非特异性症状包括腹痛 或发热。CAD 患儿最常见的表现可有寒冷后红细胞凝集相关 症状如肢端发绀（即指尖、脚趾等肢端最远端和耳鼻皮肤变 为深紫色到灰白色）；温暖时症状消失。排出葡萄酒色、可 乐色和黑色血红蛋白尿常提示有冷抗体型 A