急性重症胰腺炎护理查房.ppt

危重症患者护理查房,ICU 周玲 2016.12,护理查房的定义,护理查房： 是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。,护理查房目的及作用,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。,护理查房的流程,(1)主查人说明查房目的 。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。,护理查房记录举例,护理查房---- 急性重症胰腺炎,2018/3/25,主要内容,护理诊断、措施,2018/3/25,,,,,基本信息,入院时间：2016-11-07 03：00,床号：ICU-14床 姓名：黄某某,性别：女 年龄：69岁 住院号：1000252821,诊断：急性重症胰腺炎、高血压病2级、 肾功能损伤、代谢性酸中毒,,,病历汇报,转入时间：2016-11-09 18：30,,,2018/3/25,病历汇报,主诉：腹痛不适2小时 现病史：入院2小时，患者因禁食油腻食物后出现腹部疼痛，呈中上腹持续性、刀割样疼痛，较难忍受，放射至背心痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，肛门停止排气、排便。无畏寒、发热、腹泻及黑便，无胸闷、胸痛及心累、气紧等。急诊以“急性胰腺炎”收入消化内科，经对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，为进一步治疗而转入我科。,2018/3/25,病历汇报,既往史：患有高血压病史3年，自服硝苯地平控制。2012年因“急性胰腺炎”在当地医院住院时发现胆囊息肉、胆管结石，在雨城区医院行手术治疗。 过敏史：无 个人史：出生并生活在当地，无疫区接触史，无吸烟饮酒史。 婚育史：适龄结婚，育有2子，配偶及子女体健。 家族史：家族无遗传病及传染病史。,病历汇报：,,入ICU时体格检查： T:36.8℃ R:38次/分 P:128次/分 BP:148/89mmHg 神志清楚，精神差，体型偏胖，自诉心累、气促不适，腹胀明显。腹部膨隆，腹壁可见腹腔镜手术瘢痕，腹稍硬，全腹压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，肝区无叩击痛。听诊肠鸣音弱。 处理：立即予以无创呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、维持内环境稳定、对症支持治疗，复查肝功能、凝血功能、胰腺指标、心衰标志物等相关检查。,实验室检查,,,实验室检查,,,血气分析,持续无创,,血气分析,人工气道建立，有创呼吸机辅助通气,停无创,上无创,,辅助检查,辅助检查：胸部+全腹部CT提示： 1、双肺纹理稍多，右肺下叶见斑片状密度增高影。 2、双肺见多发小结节影，不除外占位性病变。 3、心脏未见明显增大，冠状动脉见条状钙化。 4、双侧胸腔积液表现，以右侧为甚。 5、胰腺头体增大，密度减低，周围间隙模糊，可见不规则片絮状、索条状影，右侧肾前筋膜增厚，考虑急性胰腺炎伴周围蜂窝组织炎可能。,其他（体温及心率变化曲线）,,尿量,10/11 04:40---23:40 超滤3850ml 10/11 23:40---11/11 07:40 超滤2400ml 11/11 17:40---12/11 07:40 超滤3550ml 12/11 超滤3000ml 13/11 超滤2600ml 17/11 超滤3000ml 20/11 08：30—21/11 08:15 超滤2125ml,入科后： 1、积极液体复苏 带入的右锁骨下深静脉置管，测CVP 7cmH2O。 2、静脉补液后患者无尿，复查肾功能损伤加重，经肾内科会诊后11月10日行右侧股静脉置管，行持续静脉-静脉血液滤过 （CVVT）治疗 促进炎性介质排出。 3、11月10日10:30行左股动脉置管，持续有创血流动力学监测，持续心输出量（PiCCO2）监测，动态观察血压、动脉血气、电解质情况。至16日09:30拔除动脉置管。 4、呼吸支持 早期间断予无创通气，并发ARDS，于11月20日22:00经口行气管插管有创呼吸机辅助通气。 5、q6h查血气、q1h测CVP（7-16cmH2O）。 6、测腹腔压（膀胱内压q4h）最高35cmH2O, 请中医科会诊，予以中药灌肠q4h。予以新斯的明q12h穴位注射。 6、持续胃肠减压及静脉营养支持治疗，补充白蛋白。 7、高热时积极留取血培养、导管培养，予积极抗感染治疗。,病情及治疗简要回顾,入科后主要治疗,禁食，胃肠减压 液体复苏 液体予以输液泵、微量泵泵入根据患者的心排出量 （心功能调节泵速） 抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素 镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚 防治感染：抗生素应用、CVVH治疗、 营养支持：TPN、白蛋白 腹内压监测 膀胱压监测 循环通气支持： CVVH治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气 中药治疗：中药鼻饲、中药灌肠（促进胰周渗出液的吸收） 其他：营养心肌治疗，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防深静脉血栓如气压压力波治疗,持续心输出量监测（PiCCO2）,,持续心输出量监测（PiCCO2）,持续心输出量监测（PiCCO2）,,主要护理诊断,,体液不足 与炎性渗出、出血等有关 气体交换受损 与SAP（重症急性胰腺炎）所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关 清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关 水电解质酸碱平衡紊乱 与SAP（重症急性胰腺炎）导致的SIRS（全身炎症反应）、MODS（多脏器功能障碍）有关 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 潜在并发症: 感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC（弥漫性血管内凝血）、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等,主要护理诊断,,体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关 体液过多 与SIRS（全身炎症反应）导致的组织水肿、肾功能障碍有关 有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关 有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动有关 语言沟通障碍 与气管插管 恐惧、紧张 与病情进展急骤担心愈后有关,活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关 睡眠形态紊乱 与长时间输液、CVVT治疗、呼吸机辅助通气有关 舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关 有意外拔管、误吸的危险 有发生ICU综合征的可能 口腔黏膜的改变 知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识,