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眼部手术论文眼科论文 青光眼术后滤过泡包裹临床观察【摘要】 青光眼术后滤过泡包裹是青光眼手术后出现的一种常 见滤过泡类型，对患者滤过术后的眼压控制以及滤过手术远期成功 率有显著影响，眼科医生一直试图明确它的发生机制，了解与发生 有关的危险因素以及探讨有效的治疗方法，提高手术的成功率。其 中一些已应用于临床，但这些药物和方法也有其不足之处，应用不 慎会带来一些负面效应。正确评价及合理使用它们非常重要。【关键词】青光眼;滤过手术; 滤过泡; 包裹滤过手术是治疗青光眼术式中最常见的方法。1982年 VanBuskirk［1］首次对包裹性滤过泡进行了报道。目前对包裹性滤 过泡诊断仍然是通过患者的滤过泡形态。定义是：青光眼滤过手术 后3个月内出现，形态表现为高度隆起、泡壁厚且紧张、圆顶状的滤 过泡。在包裹性滤过泡形成早期患者的眼压可维持在正常范围内， 然而许多患者会出现眼压增高。滤过手术后滤过泡瘢痕化与成纤维 细胞增生有关，这已被大家公认。然而，滤过泡瘢痕化后滤过泡形 态变为扁平，包裹性滤过泡表现为高度隆起；5-氟尿嘧啶(5-FU) 可以 降低滤过泡瘢痕化发生率却对包裹性滤过泡的发生无明显影响。由 此研究者们推断引起包裹性滤过泡的成纤维细胞类型与导致滤过泡 瘢痕化的成纤维细胞类型是不同的，前者主要合成非收缩性胶原，后者主要合成收缩性胶原。1 临床特点包裹性滤过泡最常发生于滤过手术后的2~8周，一般不超过3个 月［2］ 。由于其他内眼手术或葡萄膜炎等因素的影响，偶有迟发性 滤过泡包裹发生。发生包裹性滤过泡后患者的主要临床表现是原有 的功能性滤过泡形态发生改变，滤过泡变为高度隆起、局限圆顶状、 泡璧厚且张力大，边界清晰，滤过泡表面和周围充血明显；可伴有 眼压升高。患者常诉眼部不适、异物感。2 发生因素2.1 手术前状况 多项研究表明男性发生率较女性高，年轻患者 发生率高于老年患者，可能因为年轻患者成纤维细胞增长活跃。患者在滤过手术之前使用的青光眼药物、眼部激光治疗、既往 的眼部手术史以及对侧眼是否曾发生滤过泡包裹均可能与包裹滤过 泡的形成有关。① 药物: 长期局部使用青光眼药物会使滤过手术的成功率降低已 得到多项研究证实。Richter 等［3］发现术前长期局部使用 B 受体 阻滞剂和拟交感类药物也会导致包裹滤过泡发生率升高，长期局部 用药还可能导致滤过泡针刺分离后再次包裹的几率增高。②激光光 凝滤过手术前行氩激光小梁成形术(ALT)会导致滤过术后包裹滤过泡 的发生率升高。ALT 导致包裹滤过泡发生率升高的原因现在尚不清 楚，相关机制还有待进一步研究。③眼部手术 Sherwood 等［5］发生有眼部手术史的患者比较容易发生滤过泡包裹，可能与患者的结 膜有瘢痕形成导致滤过手术后成纤维细胞增多有关。对于二次滤过 手术患者，如果患者在第一次手术后曾发生滤过泡包裹，那么第二 次手术后再次发生滤过泡包裹的几率高达66%，是第一次手术后没 有发生包裹的患者发生率的3倍。此外，对侧眼的情况也可能对手术眼有影响。如果一眼发生滤 过泡包裹，对侧眼发生滤过泡包裹的几率增高。2.2 术中、术后因素 包裹滤过泡的发生与滤过手术本身是紧密 联系的，手术者的手术技巧对术后反应有很大影响；术中是否剪除 Tenon’s 囊、有无使用抗代谢药物和糖皮质激素甚至手套上的滑石粉 都可能包裹滤过泡的发生。Oh 等［4］报道如果手术中使用不含滑石粉的手套，术后包裹 滤过泡发生率降低。术中 Tenon’s 囊切除并不能阻止包裹滤过泡发 生，切除后残留的 Tenon’s 囊组织可继续发生成纤维细胞增生而导 致滤过泡包裹。术中使用抗代谢药物 MMC 和5-FU 能抑制滤过泡瘢 痕化、有效提高滤过手术的成功率，但二者在防止滤过泡包裹中的 作用仍然存在争议。糖皮质激素对成纤维细胞增生具有双向作用， 即在低浓度时促进细胞增生，而在高浓度时才抑制细胞增生。糖皮 质激素滴眼液中所含糖皮质激素的浓度较低，因此虽然使用糖皮质 激素可抑制手术后的炎症反应，但可能会促进对成纤维细胞增生和 包裹滤过泡的形成。所以滤过手术后使用糖皮质激素的时间不应该太长，如果没有明显的炎症反应，术后2周可以停药糖皮质激素。3 治疗已报道包裹滤过泡的治疗方法多种多样，包括药物治疗、激光 治疗、针刺分离以及手术切除等。各种方法的治疗目的都是希望将 包裹滤过泡转化为功能性滤过泡，从而有效地控制眼压。对治疗效 果的评价也主要是以眼压为依据，无论最终包裹滤过泡的形态有无 发生改变，只要该治疗方法能将眼压有效控制在正常范围以内且不 引起患者视功能进一步损害则视为有效。3.1 药物治疗 滤过泡包裹导致眼压升高时，可暂时使用将眼压 药物控制眼压。眼压降低后，一部分患者包裹滤过泡自行转化为功 能性滤过泡；即使包裹滤过泡形态不发生改变，许多患者通过降眼 压药物治疗也可以长期有效的控制眼压。最常见的局部降眼压药物是 B 受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂， 二者通过减少房水的生成而降低眼压。眼压降低后包裹滤过泡内的 压力随之降低，从而使泡壁的张力减低，泡壁内被压陷的小囊腔或 毛细血管管壁结构得以恢复，最终房水能有效地从滤过道排出。3.2 激光治疗 激光治疗产生的包裹滤过泡的泡壁裂口会很快闭 合，激光治疗效果欠佳。3.3 针刺分离术 许多患者对药物治疗反应差，药物治疗后滤过 泡的形态无明显变化，滤过泡高度隆起，导致眼部不适。此时，可 采用针刺分离术对患者进一步治疗。Allen 等［5］对32例患者进行针刺分离，同时加用5-FU 结膜下注射，术后随访4~18月后，11例患 者只需一次分离，12例患者分离2次，7例患者分离3次，2例患者分 离4次；最终71.9%的患者眼压得到有效控制。但是针刺分离可能引 起滤过泡渗漏、前房积血、浅前房、低眼压以及低眼压引起的脉络 膜脱离等并发症，所以在药物治疗无法控制眼压时，才考虑针刺分 离术，但这不能说明针刺分离术比药物治疗效果差。3.4 手术 现有的关于手术切除包裹滤过泡的报道较少。由于手 术切除包裹滤过泡对患者原有滤过道创伤大，一般不作为包裹滤过 泡的首选治疗。4 小结综上所述，已有的研究表明包裹滤过泡在青光眼滤过术后并不 少见；患者术前眼部情况、手术本身和术后的处理均可能和包裹滤 过泡的形成有关；目前对包裹滤过泡的治疗方法包括药物治疗、激 光治疗、针刺分离以及手术切除等，其中药物治疗和针刺分离治疗 是主要的治疗方法；虽然包裹滤过泡发生后患者的眼压可能升高， 但治疗后大部分患者眼压控制好。因为包裹滤过泡的原因不明，所 以有关最佳治疗方法有待于进一步研究。参 考 文 献［1］ Van Buskirk EM. Cysts of Tenon’s capsule following filtration surger-y. Am J Ophthalmol, 1982,94:522-527.［2］ Ophir A. Encapsulatedfiltering bleb. A selectivereview-new deductions. Eye,1992,6:348-352.［3］ Campagna JA, Munden PM,Alward WL.Tenon’s cyst ati