脊髓型颈椎病手术治疗方法选择

脊髓型颈椎病手术 治疗方法的选择 四川省人民医院骨科 刘仲前 •脊髓型颈椎病是颈椎退变性疾病，多见于 老年人，随着年龄增长发病有增多趋势。 •该病呈进行性加重趋势，一旦诊断明确， 应积极采取手术治疗。 •近年来脊髓型颈椎病的治疗技术也有了较 大发展。 病因和自然发展过程 •颈椎病常在中年开始发病，伴有颈椎间盘进行性 退变性改变，这种退变会导致颈部运动异常、椎 间盘高度丧失、钩椎关节和小关节病。 •静力性脊髓受压：钩椎关节病和椎间盘退变形成 的骨赘，会引起从前向后压迫脊髓，小关节病与 黄韧带肥厚，会引起从后向前压迫脊髓。这种对 脊髓形成的环形压迫会导致颈椎管狭窄，称之为 静力性脊髓受压。 •动力性脊髓受压：由于颈椎伸展引起黄韧带打折 与屈曲引起椎间盘膨隆产生脊髓受压，称之为动 力性脊髓受压。 •解剖学研究表明：椎管内径在屈曲位比伸展位大 •颈椎的屈伸活动和不稳定，可引起脊髓前方软骨 与骨性骨赘和后方增生的小关节与肥厚的韧带对 脊髓产生钳夹形压迫。 •其他病因还有：椎板内陷 齿状突肥大 后纵韧带增生 •脊髓型颈椎病的自然发展过程特点： 75％的患者病情呈进行性加重过程 20％缓慢加重后又形成相对稳定期 5％突然加重后又有一个相对稳定的功能不全期 •预后较差的危险因素：1、病变到中期 2、症状持续时间较长 •但目前对颈椎病自然发展结局的研究资料中，对 其进展和减轻尚无可靠指标。 手 术 指 征 与 禁 忌 症 •主要手术指征是经体检与影像学诊断证实有脊髓 型颈椎病。 •成功的治疗取决于临床诊断与病例选择，手术重 点应在引起症状的部位，同时应防止医源性损伤 。必须根据患者的基础功能、症状、体征来综合 考虑。 •脊髓型颈椎病未治疗者病情有进行性加重趋势， 在治疗上还有争议。但较为一致的意见是：手术 治疗可改善或至少可防止神经功能进一步受损。 经长期随访疗效肯定对轻型患者采用保守治疗， 可以取得满意效果。 •前路颈椎间盘切除植骨术，对一或二平面无椎体 后缘改变的颈椎病是最佳选择。 •椎板成形术适用于： 1、三平面或三平面以上的脊髓型颈椎病，并且 颈椎处于中立位或前凸位； 2、无后凸畸形的颈椎管狭窄症； 3、颈椎退变性节段不稳且无后凸畸形，节段性 不稳可同时行侧块融合术； 4、前路减压与植骨融合术后发生假关节，但无 颈椎后凸畸形。 •颈椎有后凸畸形是后路手术的禁忌症 。 •颈部疼痛是椎板成形术常见并发症。同时行侧块 融合术，可最大限度的降低该并发症。 •同时联合前路减压与融合，也可降低该并发症的 发生。 •为了保证最好的治疗效果，患者有明确的颈部疼 痛，不宜采用后路椎板成形术治疗。 Rushton提出前后联合手术的指征 •1、超过三平面广泛减压； •2、多平面颈椎病与先天性颈椎管狭窄 •3、多平面性颈椎病伴退变性后凸畸形 •4、椎板切除术后发生颈椎后凸畸形； •5、创伤性后凸畸形。 •情况许可应I期手术，分期手术时，可先做前路也 可先后路。 手 术 方 式 •前路手术 •后路手术 •前后联合手术 前 路 手 术 •当决定行颈椎前路手术时，应先确定病变类型， 脊髓型还是神经根型，或二者并存。 •要确定减压范围，有神经根受压症状的一侧与相 应平面，Rushton等主张应常规行椎间孔减压术。 •对椎体后缘骨刺，采用骨刺切除术、椎间孔切开 与椎体间融合是较好的术式。优点有：植骨撑开 了狭窄的椎间隙、扩大了椎间孔、较直接的神经 组织减压、重建了颈椎的稳定性、防止骨赘继续 形成。 •对颈椎间盘突出所致的软性压迫，采用前路与后 路术式均可取得满意效果。 •但长期临床随访结果表明，前路切除椎间盘后行 三面皮质自体髂骨植骨是最佳选择。 •脊髓受压伴颈椎后凸畸形时，采用前路减压支撑 植骨治疗，可同时矫正后凸畸形。 •伴有小的椎体后缘骨赘引起的压迫，可行单纯椎 间盘切除与植骨术。大的椎体后缘骨赘需用高速 磨钻行部分椎体切除与椎间孔切开。 •减压两端椎体前、后缘均需做一台阶，以防骨块 前、后移位。 •椎体后缘有椎间盘物质、骨赘或后纵韧带骨化存 在时，行椎体次全切除的术式较稳妥。注意保留 侧壁，钩椎关节可作为减压的外界标志，勿损伤 椎动脉。 •将三面皮质的自体髂骨在椎间隙撑开状态下植入 。二平面可用自体髂骨，二平面以上可用自体腓 骨，均可达到满意的融合率。前路钛笼、钛网以 及钢板的应用增加了颈椎的稳定性，提高了植骨 的融合率。 后 路 手 术 •椎板切除减压术是最早用后路治疗脊髓型颈椎病 的方法。随着其疗效不佳和前路与椎板成形术的 发展，逐渐被取代。 •自20世纪70年代初应用颈椎板成形术以来，临床 应用较为普遍，其改良术式已超过12种，共同的 优点是：扩大了椎管，最大限度的保留或重建了 椎板，减少了颈部功能受损，保存了颈椎后部肌 肉－韧带复合体，防止了椎板塌陷。能够有效地 防止术后局部瘢痕组织的形成。 •后入路显露C3-C7棘突与椎板，保留T1棘突附着的 肌肉，以防止术后棘突凸出与刺激。 •如果在C2-C3有压迫，应同时行C2椎板下潜行扩大 。勿显露C2椎板与棘突，若需显露，需将在C2棘 突附着的肌肉重新牢固缝合回原位。 •在椎板成形的上下端做单侧椎板切断。通常在C2- C3与C7-T1部位。下端椎板切除至T1椎弓根，上端 向外至C3侧块。 •在症状重的一侧（脊髓压迫重的一侧）将椎板切 断。从C7椎板与侧块交界处开槽，作为开门侧。 •开槽应在T1椎弓根内侧面上。用小的椎板咬钳将 槽完全咬开，应尽可能靠外侧，方向对准椎弓根 内侧壁。依次向上操作至C3椎板。 •在对侧磨槽去除80％椎板厚度，轻柔地将椎板整 块向对侧翻起约12mm，去除切开侧黄韧带。 •如术前有神经根型颈椎病，应同时行椎间孔切开 减压。 •椎板维持打开后，可用同种骨块或小段肋骨，长 12～14mm，放在C3、C5、C7平面，小心操作， 小关节不用植骨，如操作正确可不用缝合固定。 •应用细钢丝穿小段肋骨重建或用微型钛钢板螺钉 固定维持椎板位置和稳定性。 •应用侧块螺钉联合钢丝缠绑维持开门的方法操作 较为简单实用。 前 后 路 联 合 手 术 •尽管前路手术治疗脊髓型颈椎病可取得满意的效 果，但发生与植骨相关的并发症较多。 •即使应用前路钢板，术后器械固定失败、植骨后 假关节和进行性后凸畸形仍有发生，头环支具的 应用也难以消除这些并发症。 •Schultz等报道采用前后路I期联合手术治疗38例脊 髓型颈椎病，植骨融合率达到100％，没有发生植 骨移位和内固定失败，也没有发生神经损伤和需 要再手术的病例，取得满意的治疗效果。 •前后路联合手术具有很高的植骨融合率 •产生与植骨和钢板有关的并发症很少 •这种术式可提供即时的稳定性，术后不需应用头 环支具 •前后路联合手术可有效地防止植骨移位 结 果 表 明 •后路植骨融合固定对防止植骨移位的效果 优于头环支具固定，有利于术后康复。 •主要用于： 1、因创伤所致颈椎前后柱不稳； 2、颈椎病需多平面减压融合者（2个椎 体）； 3、有易患植骨后假关节形成的因素（例如 ：骨质疏松，糖尿病，吸烟等）。 •前后路I期联合手术可获得即时颈椎牢固的 稳定性，术后不须应用外固定 •降低了前路内固定的失败和植骨移位，比 单纯前路或后路固